血必净辅助舒普深治疗导管相关性血流感染临床观察

盛柯杰 李娜 蒋林伟 张伟浩 彭贵鑫 白梦蝶

血必净辅助舒普深治疗导管相关性血流感染临床观察

盛柯杰 李娜 蒋林伟 张伟浩 彭贵鑫 白梦蝶

目的观察血必净联合注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)治疗导管相关性血流感染相对于单用舒普深治疗的优势。方法81例ICU导管相关性血流感染患者(病原学检查对舒普深敏感,真菌性血流感染除外)分为两组：观察组41例使用血必净联合舒普深, 对照组40例仅使用舒普深。对比两组疗效。结果观察组33例临床治愈, 5例好转, 3例无效；对照组21例临床治愈, 14例好转, 5例无效(其中3例死亡)。观察组临床治愈率80.5%, 对照组临床治愈率52.5%。观察组明显优于对照组(P＜0.05)。结论根据ICU导管相关性血流感染的特点, 采取针对性抗生素联合血必净治疗, 能够较好控制感染, 提高治愈率以及减少住院时间。

血必净；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠；导管相关性血流感染

中心静脉导管(CVC)广泛应用于输血、输液、支持、血流动力学监测等方面, 现在最常见的就是经锁骨下深静脉置管、股静脉置管、颈内静脉置管以及具有安全可靠、导管留置时间长等优点的经外周静脉置入中心静脉导管(PICC), 但随之产生的并发症问题也日益突出, 导管留置期间发生的导管相关血流感染(CRBSI)可影响患者的生存质量及预后［1］。CRBSI已经成为ICU面临的一个重要问题, 美国疾病控制预防中心报道［2］, 美国平均CRBSI感染率为5.3/千导管日, 感染的患者中平均死亡率为12.0%～25.0% , 何燕萍［3］报道国内CRBSI发生率在3.0%～60.0%, 病死率10%～20%。所以感染后的处理至关重要, 病原学检查转阴的时间间隔越短, 患者预后越佳, 病死率越低。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月～2014年1月在本科住院过程中确诊的导管相关性血流感染患者81例, 患者全部签署知情同意书, 自愿同意留置深静脉置管, 两组患者均在无菌条件下置入双腔深静脉导管［中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司, 注册号：国食药监械(准)字2010第3661027号(更)］。将收住入院确诊导管相关性血流感染患者按照奇数偶数组划分, 其中奇数组设为观察组, 男24例, 女17例,锁骨下静脉置管32例, 股静脉7例, 颈内2例；偶数组设为对照组, 男22例, 女18例, 择锁骨下静脉置管31例, 股静脉6例, 颈内2例, PICC 1例。两组患者在性别、年龄、置入静脉、病情等方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2诊断标准 导管相关性感染的诊断标准：①置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。③经血管介入性操作, 体温＞38℃, 局部有压痛, 无其他原因可解释的。④健侧肢体与患侧肢体同时抽血培养送检, 或留取导管尖端5 cm送检细菌培养。其中导管血培养菌落数是外周血培养菌落数的5～10倍, 或是导管血培养、导管尖端血培养阳性(＞15菌落数)则诊断成立。

1.3治疗方案 观察组41例使用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司, 国药准字Z20040033)5 ml/支, 50 ml/次,静脉滴注, 2次/d；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(联合辉瑞制药有限公司, 国药准字H20020597)1.5 g/支, 3 g/次, 静脉滴注, 1次/8 h；对照组仅使用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 g/支,3 g/次, 静脉滴注, 1次/8 h。治疗过程中每天检查血常规,每3天复查1次CRP, 治疗3 d、1周以及10 d后复查血培养(无论患者是否仍有发热), 治疗终止时拔除深静脉置管行断端培养。

1.4疗效标准［4］参照卫生部(现卫计委)2010年颁发的《新药临床指导原则》, 导管相关性血流感染按美国感染疾病学会(IDSA)于2007年制定的标准。临床治愈：白细胞、中性粒细胞比率、反应蛋白(CRP)正常或基本正常, 血培养未见细菌生长, 治疗终止时拔除深静脉置管行断端培养正常, 体温正常；好转：白细胞、中性粒细胞比率、CRP较住院过程中最高水平明显下降但未达到正常水平, 血培养菌落数较前明显减少或者基本消失, 治疗终止时拔除深静脉置管行断端培养正常, 体温正常或者低热(腋表不超过37.5℃)；无效：白细胞、中性粒细胞比率、CRP指标下降不明显, 血培养结果未见好转, 深静脉置管行断端培养与血培养结果一致, 体温波动较大, 严重者甚至出现多器官衰竭、死亡。血液指标的测定：由固定专人操作, 整个过程中清晨采集空腹动、静脉血以及置管处静脉血液。有效率=(临床治愈+好转)/总例数×100%。

1.5检查项目 血常规、CRP、血培养、导管断端培养

1.6统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床疗效的比较 观察组33例临床治愈, 5例好转, 3例无效；对照组21例临床治愈, 14例好转, 5例无效(其中3例死亡)。观察组临床治愈率80.5 %, 明显优于对照组临床治愈率 52.5 %, 差异有统计学意义(χ2=7.14, P＜0.05)。

2.2两组有效率比较 观察组有效率92.7%, 对照组有效率87.5%。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05), 观察组在有效率方面未见明显优势。

2.3病原学检查各种细菌出现频率以及转归情况, 观察组治疗1周后病原学培养转阴情况较对照组优势明显。见表1,表2。

表1观察组治疗的各个时间点病原学培养转阴情况(n)

表2对照组治疗的各个时间点病原学培养转阴情况(n)

3 讨论

中心静脉导管相关血流感染病原学特点：由于重症监护病房患者治疗的需要, 使用中心静脉导管已经成为有效的治疗方法, 其穿刺置管术越来越成为救治危重患者的必要手段,并发症也随之出现。国外相关的报道显示, 中心静脉置管细菌的定植发生率为5%～61%, 而与此相关菌血症的发病率甚至高达2%～43%, 对于中心静脉导管感染的主要病原菌各家报道不一［5］。有的报道以革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌)为主,有学者报道以革兰阴性菌为主, 革兰阴性菌主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等［6］。而此次观察发现以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主的革兰阴性菌所占比例较高, 达到了总例数的40.7%。导管相关性血流感染的致病菌几乎为混合性感染的易产生耐药菌株的革兰阴性杆菌。在所有致病菌的耐药机制中80%以上通过产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)完成［7］。产生ESBC致病菌可水解青霉素、一、二、三代头孢菌素的β-内酰胺环, 使这些抗生素失去抗菌活性, 发现随头孢第三代抗菌素应用增多产生ESBL病菌机会随之增加［8］。舒普深是由头孢哌酮与β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦钠)的复合体抗生素, 头孢哌酮抗菌谱广, 几乎覆盖所有革兰阴性杆菌, 但杀菌活性有赖β-内酰胺环稳定性, 舒巴坦钠对内酰胺环稳定, 对大部分致病菌同样有较强抑菌作用, 二者联体, 增强和扩展抗生素抗菌谱, 对产ESBL病菌敏感, 无诱导ESBL产生倾向, 控制了耐药危机。血必净注射液是以红花、川芎、当归、赤芍、丹参配伍的中药复方制剂, 具有活血化瘀、行气止痛、清热凉血、菌毒并治之功效［9］。既能降低内毒素水平, 又能增强广谱抗生素拮抗内毒素作用, 阻断过度炎性反应。中成药血必净注射液具有中药特有的多靶点作用,同时降低患者体内毒素水平, 还能抑制内源性致热源的释放,从而减轻炎性反应, 改善免疫功能, 与抗生素合用, 更能提高疗效, 改善预后, 缩短ICU住院时间。

综上所述, 血必净注射液配伍舒普深治疗导管相关性血流感染, 疗效显著、明确, 值得临床推广。

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［5］ Quriel K.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med, 2003, 34(8):1123.

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［7］ Drawz SM, Papp-Wallace KM, Bonomo RA.New β-lactamase inhibitors: a therapeutic renaissance in an MDR world.Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(4):1835-1846.

［8］ 陈民钧, 王辉.迎接β-内酰胺酶的挑战.中华内科杂志, 1999, 38(8):511- 513.

［9］ 刘清泉, 梁腾霄, 刘红旭, 等.血必净注射液治疗脓毒症的多中心临床研究.北京中医, 2007, 26(1):15-18.

2014-07-17］

213003 中国人民解放军第一O二医院ICU

李娜