C-反应蛋白下降率对判断严重脓毒症患者预后的作用

李 娜, 李 瑞

(海南省人民医院重症医学科， 海口 570311)

严重脓毒症是指继发于感染的急性器官功能障碍，每年有数百万人发病, 且发病率还在不断增加, 病死率>25%[1]，是ICU医生所面临的一个难题。C-反应蛋白(C-reactive protein ,CRP) 是肝脏合成的反应机体炎性状态的重要指标，近年来被广泛应用于脓毒症的早期诊断和严重程度评价[2-3]。有研究显示CRP的动态变化与脓毒症患者的预后相关性较好[4]。本研究探讨C-反应蛋白下降率对判断严重脓毒症患者预后的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月-2013年12月海南省人民医院重症医学科收住的确诊为严重脓毒症并需使用机械通气辅助呼吸、在重症医学科接受治疗至少7d、APACHE Ⅱ评分>16分的成年住院患者为研究对象。严重脓毒症诊断参照“2001年全身性感染定义国际会议”[5]的诊断标准。排除标准：(1)年龄<16岁的患者；(2)观察时间<7 d者;(3)在治疗过程当中由于患者拒绝继续进行治疗或由于经济等因素终止治疗者。最后完成观察得到完整资料的患者共103例，男性67例，女性36例。监测患者确诊严重脓毒症当天及抗感染治疗3 d后的CRP，根据CRP下降的水平将患者分为3组，A组：治疗3 d后CRP较治疗前下降<30%；B组：治疗3 d后CRP较治疗前下降30%～50%；C组：治疗3 d后CRP较治疗前下降≥50%。3组患者性别、年龄、入住ICU 24 h APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法患者确诊严重脓毒症当天即参照《2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》进行治疗。观察3组患者的机械通气平均带机时间、ICU平均住院天数、平均ICU住院费用、平均总住院天数、28 d病死率。

1.3统计学处理使用SPSS17.0统计学软件对各项数据行统计学分析。首先对各项数据行正态分布检验，符合正态分布的数据以均数±标准差(-x±s)表示，据分组进行成组t检验。对于不符合正态分布的数据，进行秩和检验。对率的构成如病死率使用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义(通过绘制ROC曲线，确定判断患者存活的CRP下降率的最佳截断值)。

2 结果

2.13组患者治疗前后CPR水平比较A组患者治疗前CPR平均值为(148.58±57.06) mg/L，治疗3 d后CRP平均值为(135.50±51.07) mg/L，治疗前后CRP水平差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者治疗前CPR平均值为(141.47±46.07) mg/L，治疗3 d后CRP平均值为(86.85±27.36) mg/L，治疗前后CRP水平差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者治疗前CPR平均值为(138.73±48.57) mg/L，治疗3 d后CRP平均值为(65.45±23.10) mg/L，治疗前后CRP水平差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者治疗前CRP水平没差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后CRP水平差异有统计学意义(P<0.05)。

2.23组患者观察指标比较A组患者与B、C组患者在机械通气平均带机时间、 ICU平均住院天数、平均ICU住院费用、平均总住院天数比较差异均有统计学意义(P<0.05)。B组患者机械通气平均带机时间、ICU平均住院天数、平均ICU住院费用、平均总住院天数高于C组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.33组患者28d病死率比较103例患者中共14例死亡，A组13例。B组1例，A组28 d病死率为37.14%，B组28 d病死率为2.44%，两组比较差异有统计学意义(χ2=15.13，P<0.05)。C组28 d病死率为0，A、C组比较差异有统计学意义(χ2=12.69，P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4死亡及存活患者治疗前后CRP值比较死亡的14例患者治疗前CPR平均值为(205.83±54.41) mg/L，治疗3 d后CRP平均值为(186.17±43.98) mg/L，存活的89例患者治疗前CPR平均值为(133.30±42.17) mg/L，治疗3 d后CRP平均值为(83.87±26.89) mg/L，死亡患者和存活患者治疗前及治疗3 d后CRP水平差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5判断预后的ROC曲线分析对治疗3 d后CRP的下降率进行ROC曲线分析显示，判断脓毒症患者存活的治疗3 d天后CRP下降率的最佳界点值为31.48%，敏感性为86.54%，特异度为100%，曲线下面积为0.896，95%置信区间为(0.776～0.931)。

表1 3组患者带机时间、ICU住院时间、ICU住院费用、总住院时间的比较(-x±s)

3 讨论

脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征，严重脓毒症是指脓毒症合并脓毒症诱导的器官功能障碍或组织低灌注，是ICU的常见病，其并发症多，病情发展快，是危重症患者主要死亡原因[6]。根据流行病学调查绝大多数的脓毒症是由细菌/ 真菌感染引起的，因此感染的早期诊断与控制是抢救成功的基本保障[7]。

C-反应蛋白是机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质(急性蛋白),其不仅能够与细菌、真菌等微生物的多聚糖结合，还可激活补体系统，促进噬菌作用[8]。正常人群C-反应蛋白水平很低，在炎症开始数小时CRP就升高，48 h即可达峰值，感染一旦控制，CRP水平则迅速下降[9]。

Coelho等[10]研究表明,严重脓毒症患者使用抗生素治疗后，CRP快速下降是患者预后良好的标志。陈波等[11]对重症脓毒症患者早期 CRP 的动态监测发现, 前5 d CRP动态下降可以评估患者的预后。但CRP下降率为多少可以判断患者预后良好，目前尚无定论。

本研究结果显示，对严重脓毒症患者抗感染治疗3 d后CRP水平较治疗前下降>30%的患者其机械通气平均带机时间、 ICU平均住院天数、平均ICU住院费用、平均总住院天数及28 d病死率均显著低于抗感染治疗3 d后CRP水平较治疗前下降<30%的患者。治疗3 d后CRP较治疗前下降30%～50%的患者和治疗3 d后CRP较治疗前下降≥50%的患者相比，机械通气平均带机时间、ICU平均住院天数、平均ICU住院费用、平均总住院天数及28 d病死率差异无统计学意义，但CRP较治疗前下降≥50%的患者上述指标均低于治疗3 d后CRP较治疗前下降30%～50%的患者。判断脓毒症患者存活的治疗3 d后CRP下降率的最佳界点值为31.48%。

综上所述，严重脓毒症抗感染治疗3 d后CRP下降率是一个敏感性好、特异性强的用于判断患者预后良好的指标。由于研究时间和临床研究患者选择性的限制，本次研究最终收集到完整数据的病例仅103例，样本量较小，所以可能存在偏差，仍需要多中心的研究来证实。

参考文献:

[1] 周荣斌，周高速，郭凯，等. 2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读(1)[J]. 中国全科医学, 2008, 11(9):727-728.

[2] 刘春峰. 脓毒症的抗感染治疗[J]. 北京医学, 2013, 35(4):244-245.

[3] Suárez-Santamaría M, Santolaria F, Pérez-Ramírez A, et al. Prognostic value of inflammatory markers (notably cytokines and procalcitonin), nutritional assessment, and organ function in patients with sepsis[J]. Eur Cytokine Netw, 2010, 21(1):19-26.

[4] 叶宁，钟荣，黄巍. 脓毒症患者行炎症、凝血指标动态监测的意义[J]. 山东医药, 2013, 53(9):61-63.

[5] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Crit Care Med, 2003, 29(4):530-538.

[6] 崔书章，寿松涛，柴艳芬. 实用危重病医学[M]. 天津:天津科学技术出版社, 2001:913-920.

[7] Crowe CA, Kulstad EB, Mistry CD, et al. Comparison of severity of illness scoring systems in the prediction of hospital mortality in severe sepsis and septic shock[J]. J Emerg Trauma Shock, 2010, 3(4):342-347.

[8] 王洪霞，陈兵. 脓毒症早期诊断生化标志物的研究进展[J]. 医学综述, 2011, 17(15):2256-2258.

[9] 陈志. C反应蛋白的检测及临床意义[J]. 国外医学:临床生化与检验学分册, 1994, (1):98.

[10] Coelho L, Póvoa P, Almeida E, et al. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course[J]. Crit Care, 2007, 11(4):92.

[11] 陈波，倪道磊，张高峰. 早期动态监测CRP对重症脓毒症患者预后评估的作用[J]. 山东医药, 2010, 50(28):94-95.