某地区医院住院患者麻醉药品处方分析

陈 敏，黄 敏，赵 东

（四川省绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000）

麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品，属于国家特殊管理的药品，主要起中枢麻醉镇痛作用，其特殊性表现在麻醉药品具有的两重性：一方面麻醉药品在缓解创伤、手术和晚期癌症疼痛方面中具有不可替代的地位；另一方面若使用不合理易产生依赖性，甚至出现滥用现象，若管理不当流入非法渠道成为毒品，则会对社会造成严重危害。为此，国家出台了一系列的法律和法规，严格管控麻醉药品的使用。笔者对2012年3至4月我院住院患者的麻醉药品处方进行统计，并对用药的合理性进行评价，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

资料来源于我院2012年3至4月住院药房麻醉药品处方，共计5 022张。记录处方中患者姓名、性别、年龄、科别、临床诊断，统计药品的名称、规格、剂量、用法用量、用药天数以及不合理处方等内容，非癌痛处方以世界卫生组织（WHO）推荐限定日剂量（DDD）、药物的用药频度（DDDs）和药物利用指数（DUI）为指标。采用《中国药典临床用药须知》（2010年版）、《新编药物学》（第17版）以及麻醉药品说明书中的常规剂量作为该药的DDD值。用药频度（DDDs）＝药品总用量／该药DDD值，药物利用指数（DUI）＝DDDs／实际用药总天数（AUDs）；DDDs越大，说明该药的使用频率越高；DUI越接近1就表明药物使用日剂量越合理，DUI大于1，说明医生的日处方用量大于DDD，为不合理用药；DUI小于1，则医生的日处方用量小于DDD，为合理用药。癌痛处方，每张处方平均用药天数＝AUDs／处方张数，根据《处方管理办法》第二十五条规定，为住院患者开具的麻醉药品处方应当逐日开具，每张处方为1 d常用量；该值大于1，说明开具的麻醉药品数量超过了1 d剂量，违反了《处方管理办法》的规定，为不合理处方；平均日剂量＝药品用药总量／AUDs。

2 结果与分析

2．1 统计结果

2．1．1 一般情况

总共收集住院患者麻醉处方5 022张，其中男2 786张（55．48%），女 2 236 张（44．52%）。涉及麻醉药品品种 9个，其中针剂6种，包括盐酸吗啡注射液、盐酸布桂嗪注射液、盐酸哌替啶注射液、枸橼酸芬太尼注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液，注射用盐酸瑞芬太尼；片剂1种，为盐酸布桂嗪片；缓释控释制剂1种，为盐酸吗啡缓释片；贴剂1种，为芬太尼透皮贴剂。

2．1．2 使用情况

处方品种分布：在5 022张麻醉处方中，处方数排名前3位的药品分别为枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸布桂嗪注射液、盐酸哌替啶注射液，见表1。

表1 麻醉药品处方中各类药品的分布情况

临床分布：我院住院患者使用麻醉药品主要用于复合麻醉，术后、急性疼痛以及癌性疼痛等。其中，用于手术镇痛的麻醉药处方数为1 918张，占总数的38．19%，使用频率最高的药物为枸橼酸舒芬太尼注射液；用于术后镇痛及急性疼痛，处方数为2 260张，占总数的45．00%，使用频率最高的药物为盐酸布桂嗪注射液；用于癌性疼痛的处方数为844张，占总数的16．81%，使用频率最高的仍为盐酸布桂嗪注射液。见表2。

表2 麻醉药品处方临床使用情况分布（张）

癌性疼痛患者使用情况：癌性疼痛处方共844张，涉及麻醉药品品种共7种，使用频率居前3位的分别是盐酸布桂嗪注射液、盐酸哌替啶注射液和吗啡注射液。除芬太尼注射液和布桂嗪片外，其他药品每张处方平均用药天数均超过1 d，属不合理用药。平均日剂量中吗啡缓释片、布桂嗪片和芬太尼贴剂日剂量较大，但根据WHO《癌症三阶梯止痛治疗原则》，用药剂量应个体化，即能使疼痛得到缓解而不良反应不显著的剂量就是合适的剂量，而不受极量的限制，因此给药剂量较大也属合理用药。见表3。

表3 癌痛患者麻醉药品使用情况

非癌性疼痛患者使用情况：非癌性疼痛患者用药总处方为4 178张，涉及麻醉药品品种共7种，排名前3位的是：枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸布桂嗪注射液和盐酸哌替啶注射液，且所有药品的DUI均不大于1，用药合理。见表4。

表4 非癌痛患者麻醉药品使用情况

2．1．3 不合格处方情况

在5 022张麻醉处方中，不合格处方数共计752张（14．97%），主要包括不规范处方、无适应证或临床诊断不确切、用法用量错误和给药途径错误等。其中不规范处方最多，达534张，占总不合格处方数的71．01%。在不规范处方中，又以枸橼酸舒芬太尼注射液处方中出现此类问题的处方数最多，共计222张，占总不规范处方数的41．57%。见表5。

表5 不合格处方情况（张）

2．2 分析

2．2．1 麻醉药品应用情况

芬太尼类是强效镇痛药，其镇痛效力是吗啡的几十倍，起效快、持续时间短、镇痛剂量对呼吸抑制作用较轻、成瘾性较弱。我院芬太尼类针剂主要包括枸橼酸舒芬太尼注射液、注射用瑞芬太尼和枸橼酸芬太尼注射液，临床主要用于全身麻醉、复合麻醉的镇痛用药、全身麻醉手术的麻醉诱导和维持用药以及各种剧痛。由表1至表3可知，在手术镇痛中舒芬太尼的处方数最多，使用频率最高，其次为瑞芬太尼，然后是芬太尼，且DUI小于1，使用合理。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其亲脂性约为芬太尼的2倍，更易通过血脑屏障；与血浆蛋白结合率较芬太尼高，同时也是一种特异性μ－阿片受体激动剂，对μ－受体的亲合力比芬太尼强7～10倍，是目前用于人体最强效的芬太尼类镇痛药[1]，且起效快、持续时间更长；其次，本品有良好的心血管稳定性，无溶血、组胺释放及免疫抑制等不良反应，且本品的安全范围较广，安全指数约为芬太尼的100倍，是复合麻醉的理想用药，所以该药在我院手术中使用较多。芬太尼的透皮贴剂是芬太尼的新剂型，与盐酸吗啡缓释片相比，其镇痛效果相当，作用持续时间长达72 h，而胃肠道反应与便秘的发生率较低，是吗啡口服制剂良好的替代品[2]，也为肿瘤患者镇痛提供了无创给药的另一途径。但由于其价格较贵，用量较少。

由表1可知，盐酸布桂嗪注射液的处方数和使用频率仅次于枸橼酸舒芬太尼注射液。该药原属第一类精神药品，于2005年国家将其列入麻醉药品管理。该药为中等强度的速效镇痛药，镇痛效果约为吗啡的1／3，但成瘾性较吗啡小。因此，在临床上使用广泛，主要用于术后、急性疼痛及癌性疼痛（属于二阶梯镇痛药），且用量位居第一。DUI小于1，使用也基本合理。

盐酸哌替啶注射液的处方数位居第3，在急性疼痛和癌性疼痛的使用量上仅次于盐酸布桂嗪注射液，居第2。该药具有起效迅速、价格便宜，呼吸抑制作用较吗啡轻，且很少引起胆管痉挛的优点，是医生习惯选用的常用止痛药。但哌替啶的戒断症状发展较快，其在体内的代谢产物去甲哌替啶的血浆半衰期长、中枢神经毒性大，因此长期反复应用易发生体内积蓄，导致出现神经中毒症状及发生药物依赖性。该药皮下或肌肉注射均可引起局部发炎和软组织硬化，反复使用可造成肌肉组织重度纤维化[3]，WHO已明确提出哌替啶不适于中、重度慢性疼痛的治疗，所以盐酸哌替啶注射液用于癌症止痛，属于不合理用药。

吗啡作为强阿片类镇痛药用于缓解重度疼痛，具有毒副作用小、维持时间长等优点，WHO将其作为缓解重度疼痛的首选药，认为一个国家吗啡的消耗量是评价该国对癌痛改善情况的一个主要标志[4]。吗啡制剂包括吗啡注射液和吗啡缓释片，从表2可知，吗啡制剂的使用量在癌痛处方中占36．26%，居第2位。吗啡注射液因起效快在急性疼痛和癌性疼痛中都有较多的应用，并且对急性心肌梗死引起的剧烈疼痛，镇痛的同时还可减轻患者心脏负担和焦虑情绪，使患者处于安静状态，因此，临床也较多地应用于心源性哮喘和心绞痛。而吗啡缓释片因达峰时间较长，口服后一般需要2～3 h，因此不宜用于急性疼痛。根据WHO《癌症三阶梯止痛治疗原则》，癌性疼痛药物治疗应首选无创途径给药。吗啡缓释片释药曲线平稳，峰谷比值低，且吗啡缓释片的给药方式患者也易于接受，因此，对于中重度癌性疼痛患者，长期口服吗啡是公认的治疗癌痛的最佳方法[5]。但吗啡缓释片的价格较贵，是同等剂量吗啡注射液价格的2倍，因此，对于需长期服用镇痛药的癌性疼痛患者，是一笔较大的开支。

2．2．2 不合格处方分析

不规范处方：有缺项，如患者所属科室未写、处方日期缺项及患者身份证号未写，代办人来领取麻醉药品时也未写明代办人姓名及身份证号或胡乱编写身份证等；临床诊断书写不清、不全或不确切；药品名称书写不全或书写错误，如盐酸布桂嗪注射液写为布桂嗪注射液或布桂嗪针等；药品用量超过药品说明书上最大用量，而处方医生未双签名确认；处方的开具的药品数量超过1 d剂量；药品选择与临床诊断不相符合；不写明药品剂型或以符号代替，如以＃代替片、粒等；药品规格书写错误或漏写；处方修改未签名并注明修改日期；具有麻醉处方权的医师签名与留样出入较大或由无麻醉药品处方权的医师开好处方后，没有麻醉处方医师签字确认。麻醉科的处方因处方量较大，因此，在处方书写上潦草、缺项较多，在不规范处方中所占比例较大。

不适宜处方：1）遴选的药品不适宜，如WHO明确提出哌替啶不适于中、重度慢性疼痛的治疗，但哌替啶注射液在癌痛处方中占到22．27%，位居第2，属于选药不适宜，应引起重视。2）给药途径错误，如吗啡注射液有部分处方用法写为“im”。3）用法用量错误，在癌痛处方中发现部分品种存在随意增加给药次数的情况。如3例晚期癌症患者使用哌替啶注射液的处方。哌替啶注射液的给药间隔时间应为4～6 h，但处方中给药间隔时间均不足4 h，且在持续多日的给药中，未调整剂量未按时用药。根据WHO《癌症三阶梯止痛治疗原则》，使用镇痛药应有规律按规定间隔时间给药，而不是等患者要求时才给予，这样才能保证疼痛连续缓解。使用镇痛药时应根据滴定方案确定给药剂量。首先应估计能控制患者疼痛的剂量，作为初始剂量，若疼痛无缓解或缓解不理想，应于两次用药之间给予补救量，通常为首次剂量的25%～50%。次日剂量＝前日剂量＋前日补救量，仍按规定间隔时间给药，依法逐日调整，直到疼痛消失或降到2级以下。其次，盐酸哌替啶注射液的镇痛效力约为吗啡的1／10～1／8，对晚期癌痛患者不能达到理想的镇痛效果。

3 讨论

通过对2012年3至4月我院住院患者麻醉药品处方的统计和分析得出，我院住院部麻醉药品使用基本合理，但仍存在一些问题，特别是对于中晚期癌性疼痛在药物的选择、给药剂量、给药间隔时间等方面问题较为突出，同时在麻醉药品处方的开具和书写上也有诸多问题亟待解决和规范。因此，无论是医生还是药师都应加强对麻醉药品相关法律、法规的学习，积极推行WHO提出的《癌症三阶梯止痛治疗原则》，遵循首选无创途径、按时足量、个体化给药和按阶梯用药的原则，部分医生应改变将哌替啶作为癌痛患者镇痛首选药的传统用药习惯和观念。同时，药师要加强审方，加强对麻醉药品合理使用的宣教工作，使麻醉药品的使用更加趋于合理、安全、有效、经济，最大限度地减少患者的疼痛，减少不良反应的发生。

[1]金昔陆，池志强．μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用[J]．中国现代应用药学，1999，16（1）：1 －5．

[2]葛宪芝，周复亮．我院麻醉药品利用研究及分析[J]．中国医院用药评价与分析，2009，9（1）：14 －15．

[3]于民生．我院住院患者麻醉药品应用分析[J]．中外健康文摘，2010，7（11）：331．

[4]孙 燕，顾慰萍．癌症三阶梯止痛指导原则[M]．第2版．北京：北京医科大学出版社，2002：1．

[5]高立士．对麻醉药品使用和监管工作的调查研究[J]．中国药业，2006，15（2）：8．