2009年至2012年医院革兰阴性杆菌的分布及耐药性分析

姚勇志

（广西桂东卫生学校附属医院，广西 梧州 542800）

近年来，随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛使用，侵入性检查和操作的增多，革兰阴性菌已成为医院感染的主要致病菌[1]。流行病学监测结果显示，革兰阴性菌耐药性具有明显的地域特征，不同地区具有不同的经济水平，用药也不尽相同[2－3]。为了解和掌握我院革兰阴性菌的分布变迁和耐药趋势，为临床抗感染控制和治疗提供依据，现将我院2009年至2012年分离的革兰阴性菌及耐药性进行统计分析，以控制医院感染和指导临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1．1 菌株来源

选择2009年至2012年我院各类临床标本中分离的革兰阴性菌4 861株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。临床标本主要来自于痰液（51．8% ）、尿液（20．9% ）、分泌物（9．2% ）及血液（8．7%）等。采用铜绿假单胞菌（ATCC 27853），大肠埃希菌（ATCC 25922）作为质控菌株，均由卫生部药品生物鉴定所提供。

1．2 菌株鉴定及药物敏感性试验

细菌培养、分离、鉴定均按照《全国临床检验操作规程》进行[4]。采用VITEK－2型全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）进行细菌鉴定、药物敏感性分析及超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）检测。小部分抗菌药物采取药敏纸片法，按操作规程对细菌进行药敏试验，根据临床和实验室标准协会（CLSI）标准解释结果[5]。

1．3 ESBLs检测

参照CLSI推荐的双纸片增效试验进行确认[6]。具体方法为0．5麦氏浓度的待检菌液涂于MH琼脂平板，在MH培养基上分别贴头孢曲松克拉维酸、头孢噻肟克拉维酸、头孢他啶克拉维酸纸片，35℃培养箱中过夜培养，量取抑菌环直径，与单纸片平皿对照，若加克拉维酸纸片较未加克拉维酸纸片抑菌环直径大于5 mm，则说明该菌ESBLs阳性。

1．4 统计学处理

细菌耐药性分析采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5．4软件进行分析。

2 结果

2．1 革兰阴性菌构成

2009年至2012年我院各类临床标本中共分离出4 861株革兰阴性菌，其中大肠埃希菌1 433株（29．48%），肺炎克雷伯菌1 062株（21．85%），鲍曼不动杆菌 931株（19．15%），铜绿假单胞菌 825株（17．00%），阴沟肠杆菌 272株（5．60%），嗜麦芽窄食单胞菌 146 株（3．00% ），其他革兰阴性菌 192 株（3．90% ）。具体见表 1。4年间大肠埃希菌 ESBLs检出率分别为 42．22%（141／334），47．35%（134 ／283），53．05%（209 ／394），58．06%（245 ／422），4年平均检出率50．17%，肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率分别是 27．03%（60 ／222），33．94%（74 ／218），34．86%（99 ／284），37．28%（126 ／338），4 年平均检出率 33．28%。

表1 各年度革兰阴性菌的检出情况[株（%）]

2．2 主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率变迁情况

大肠埃希菌：2009年至2012年本院送检的临床标本中共分离出1 433株大肠埃希菌，其对美亚胺培南和罗培南的耐药性最低。青霉素类的氨苄西林对大肠埃希菌活性很差，敏感性仅为10%左右。近4年环丙沙星、哌拉西林、庆大霉素、头孢吡肟、头孢呋辛对大肠埃希菌的抗菌活性较低，平均耐药率均在70%以上。哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦对大肠埃希菌仍保持较高的敏感率，平均耐药率低于10%。氨曲南及左氧氟沙星等药物的耐药率逐渐增强。见表2。

肺炎克雷伯菌：2009年至2012年对肺炎克雷伯菌保持较高的抗菌活性的是美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类、头孢哌酮舒巴坦和环丙沙星，其中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率最低，分别为 3．6% 和 4．1% ，46% 和 4．6% ，4．6% 和 4．9% ，5．6%和6．5%。2009年肺炎克雷伯菌对药物的耐药率顺序为氨苄西林＞头孢哌酮＞头孢噻肟＞哌拉西林；2010年耐药率率顺序为氨苄西林＞头孢噻肟＞头孢哌酮＞头孢呋辛；2011年耐药率顺序为氨苄西林＞头孢哌酮＞头孢噻肟＞庆大霉素；2012年耐药率顺序为氨苄西林＞头孢哌酮＞头孢噻肟＞头孢呋辛。见表2。

表2 我院分离出的主要肠杆菌科细菌对常见抗菌药物的耐药率（%）

阴沟肠杆菌：2009年本院分离的阴沟肠杆菌对美罗培南、亚胺培南的敏感率均为100%。对头孢吡肟、头孢哌酮和哌拉西林他唑巴坦的敏感率较高，在90%以上。对环丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南与氨苄西林的敏感率较低，且呈现逐渐降低的趋势。经药物敏感性检测发现，阴沟肠杆菌对头孢呋辛和氨苄西林舒巴坦的耐药率最高，平均耐药率在85%以上。见表2。

2．3 主要非发酵菌对抗菌药物的耐药率变迁情况

鲍曼不动杆菌：药物敏感性试验结果显示，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦的敏感率最高，均大于90%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率较低，但耐药率也呈逐年上升的趋势。鲍曼不动杆菌对氨曲南和哌拉西林他唑巴坦保持较高的耐药率，分别由2009年的82．1%和78．0%上升到2012年的86．1%和87．9%。近4年头孢他啶、哌拉西林、环丙沙星对鲍曼不动杆菌的抗菌活性较低，平均耐药率在70%以上。见表3。

表3 我院分离出的主要非发酵菌对常见抗菌药物的耐药率（%）

铜绿假单胞菌：2009年至2012年本院送检的临床标本中共分离出825株铜绿假单胞菌，其对头孢哌酮／舒巴坦的敏感率最高，在80%以上，其次对亚胺培南、美洛培南、左氧氟沙星的敏感率为60% ～80%。见表3。

3 讨论

国内外研究发现，革兰阴性菌是引起医院获得性感染的主要病原菌，其感染率呈上升趋势[7]。本研究结果显示，我院2009年至2012年分离的主要革兰阴性菌中，以大肠埃希菌检出率最高，其他依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，与国内其他地区报道结果基本一致[8－9]。

大肠埃希菌是医院感染的最重要的条件致病菌之一，为我院病房分离率最高的革兰阴性菌，提示该菌在医院病房革兰阴性菌感染的比重较大。耐药性分析显示，大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南的敏感性最高，对头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的敏感率大于90%以上，而对β－内酰胺类抗菌药物有较高的耐药性，通过检测ESBLs发现，我院分离出的大肠埃希菌ESBLs的平均检出率为50．17%。近年来研究发现，大肠埃希菌耐药机制可能与其产生AmpC β－内酰胺酶有关，该酶可以水解大部分的头孢菌素类抗菌药物，且能抵抗克拉维酸的抑制作用[9]。

由表2可知，我院分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、环丙沙星和头孢哌酮舒巴坦和有较好的敏感性，且4年来的敏感率变化不明显，可依临床经验用药。但需引起注意的是，该菌对氨苄西林、头孢哌酮等药物的耐药率较高，该菌的耐药菌株主要是产生了 ESBLs，2009年至 2012年 ESBLs阳性的平均检出率为33．8%。有报道指出[10]，ESBLs的发生还与应用第3代头孢菌素、激素和医院感染有关。因此，为预防和减少ESBLs菌医院感染，除合理应用抗菌药物和激素外，还应加强医院感染管理。阴沟肠杆菌为条件致病菌，药物敏感性分析结果显示，我院该菌在2009年、2011年和2012年对亚胺培南的敏感率均为100%，对头孢呋辛和氨苄西林舒巴坦等药物高度耐药。研究发现，这些耐药菌株的出现可能主要与其产生AmpC酶相关[10]。

与主要肠杆菌科细菌比较，非发酵菌中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南与美罗培南的耐药率较高。对青霉素类（如氨苄西林）及头孢菌素的耐药率达45%以上，对喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药率也较高，可能与上述抗菌药物广泛及不合理使用有关。药物敏感性检测发现，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对β－内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦）的敏感性较好，因此，可以通过合理使用该类药物进行治疗。

革兰阴性杆菌为我院病房的重要病原菌之一，药物敏感性结果显示，我院分离的多数革兰阴性菌有了多药耐药性。及时掌握医院革兰阴性菌的分布特点，加强对细菌耐药性变迁的动态监测，对于指导临床医生合理选用抗菌药物、制订有效治疗方案和控制院内感染具有十分重要的意义。

[1]夏晓影，贾 蓓，王 群，等．常见革兰阴性杆菌3年耐药性监测[J]．中国抗生素杂志，2012，37（10）：783 －786．

[2]马 越，李景云，金少鸿．努力加强我国细菌耐药性监测[J]．中华医学杂志，2003，83（12）：1029．

[3]李 耘，肖永红，王进．2004－2005年卫生部全国革兰阴性菌细菌耐药性监测[J]．中华传染病杂志，2008，26（4）：202 －210．

[4]叶应妩，王毓三．全国临床检验操作规程[M]．南京：东南大学出版社，1997：474 －548．

[5]Clinical and Laboratory Standard Institute（CLSI）．Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；19th information supplement[M]．2010：277 － 365．

[6]Ferraro MJ．Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests：approved standard[J]．NCCLS，2003，26：146 － 230．

[7]邹连章，聂 菲，王安清．我院135医院感染患者病原菌分布及耐药性分析[J]．海南医学，2012，23（15）：104 －106．

[8]李立华．2006－2010年临床分离革兰阴性菌的耐药性分析[J]．中华医院感染学杂志，2012，22（18）：4 129 －4 131．

[9]许 飞，康秀华，胡雪飞，等．3年6707株革兰阴性菌分布及药敏动态变化[J]．中华医院感染学杂志，2011，21（3）：570 －572．

[10]杨宏生，邓赞章，林祥伟，等．医院常见革兰阴性杆菌感染的分布状况及耐药性分析[J]．海南医学，2007，18（10）：140 －141．