纤溶酶治疗非急性期下肢深静脉血栓的效果观察

丁语　厉建林　吴斐　司江涛　安乾　王颖　崔文军　王兵　王仕华

[摘要] 目的 观察溶栓治疗下肢深静脉血栓时，纤溶酶对慢性期或后遗症期血栓的疗效。 方法 选取2011年8月～2012年8月我科收治的下肢深静脉血栓患者46例，随机进入纤溶酶组和对照组，在抗凝治疗基础上应用纤溶酶治疗，观察患肢周径下降差值是否存在统计学意义，结合多普勒彩超推测有效率。结果 纤溶酶组有效率明显高于对照组（分别为69.6%和8.7%，P<0.05）。患者健侧同患侧的周径差值，治疗前后下降存在统计学意义（P<0.05）。两组患者均无一例发生肺栓塞、大出血及重要脏器损害。 结论 本研究认为结合抗凝治疗，纤溶酶临床应用受时间限制少，即使病程超过1周，甚至更长时间，都可以尝试应用，且使用安全，出血风险低。

[关键词] 纤溶酶；溶栓治疗；非急性期血栓；下肢深静脉血栓

[中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）13-0138-03

深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常地凝结，好发于下肢，其发病率约为上肢的10倍[1]。急性期过后，临床上超过28 d的下肢深静脉血栓即进入慢性期或后遗症期。由于血栓在急性期过后有黏附和机化的趋势，使血栓溶解十分困难，溶栓治疗效果差，因此，临床上常常采取抗凝治疗姑息处理。临床工作中，我们发现小剂量纤溶酶连续外周静脉滴注对非急性期血栓有一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2011年8月～2012年8月我科收住院的非急性期下肢深静脉血栓患者46例，入选标准：①单侧肢体肿胀，少量活动后两侧周径差2～5cm，患肢无溃疡；②彩超证实髂股静脉陈旧性血栓形成，局部无血流信号；③近期无大手术史，既往3个月内无出血性疾病； ④排除合并消化性溃疡、肝肾功能障碍；⑤近期有活动性出血史以及合并手术取栓的病人。病程30 d～2年。男 29例，女17例；年龄35～67岁，平均50.3岁；左下肢36例，右下肢10例。本研究经医院伦理委员会讨论后通过，取得患者知情同意并签署知情同意书。所有患者随机进入纤溶酶组（n=23）和对照组（n=23）。经统计学处理两组的年龄、性别及病例分类差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1（纤溶酶来自北京赛生药业股份有限公司，产品批号201107162）。

表1 患者资料特征

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 全部病例均嘱卧床12 d以上，抬高患肢，治疗前及治疗中复查凝血指标和血小板计数。

1.2.2 药物治疗 两组病人入院后均给予脐周或三角肌下皮下注射低分子肝素钙5000IU，q12 h，共12 d；两组患者均第1天就加服华法林2.5 mg/d，根据INR（2-3）标准，调整华法林用量并持续口服3～6个月。纤溶酶组：首次用100 U纤溶酶溶解到0.9%氯化钠注射液100 mL中，由患肢足背静脉滴入；第2天200 U纤溶酶溶解到0.9%氯化钠注射液250 mL中，由患肢足背静脉滴入；以后改为300 U/d，连续10 d。对照组：血栓通500 mg溶于0.9%氯化钠注射液250 mL中由患肢足背静脉滴入，连续12 d、14 d 后，所有患者均采用彩色超声检测下肢深静脉再通情况。

1.2.3 监测指标与方法 治疗期间监测如下指标：①血小板计数，每周2次，低于80×109/L时，停用纤溶酶、华法林；②治疗1～3 d，每天测定1次活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（ TT）和血纤维蛋白原（Fib），以后每3天测定1次；当TT为正常对照的3倍以上、Fib降至1g/L以下时停用纤溶酶、华法林。从治疗当天开始，每2天采用静脉彩超检查血栓情况，如果提示完全再通，则进一步用静脉造影证实。以髌骨正中为中心，每日测量患肢膝上10 cm 周径、膝下10 cm周径。

1.3 疗效判断标准

治愈：症状体征完全消失，站立时无明显下肢肿胀，彩超证实髂股静脉再通，无或少量反流，患肢与健肢周径差≤2cm。有效：症状体征基本消失，站立时有水肿，彩超检查髂股静脉部分再通，患肢与健肢周径差>2cm，但较入院时周径差至少下降1cm。无效：治疗前后肢体周径无变化，症状无明显改善，下肢水肿明显，彩超证实髂股静脉阻塞未见明显改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效有效率比较

经过12d治疗，纤溶酶组23例， 2例治愈，14例有效， 7例无效，有效率69.6%；对照组23例， 0例治愈，2例有效， 21例无效，有效率8.7%。两组有效率比较有显著性差异（χ2 =17.89 （P<0.05 ）。且两组在观察过程中，无一例出现重要脏器出血、消化道出血和肝肾损伤等严重并发症。详见表2。

表2 两组疗效比较

注：*两组比较具有统计学意义（P <0.01）

2.2患肢治疗前后周径差值变化

见表3。两组患肢治疗前髌骨上10cm周径差值、髌骨下10 cm周径差值无显著性差异（P>0.05）；治疗后髌骨上10 cm周径差值、髌骨下10 cm周径差值均有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前后差异无统计学意义。可以认为应用纤溶酶对治疗非急性期下肢深静脉血栓有效。

表3 患肢治疗前后周径差值变化（x±s，cm）

注：纤溶酶组治疗前后差异有统计学意义（aP<0.05），治疗后两组比较差异有统计学意义（*P<0.05）

3 讨论

下肢深静脉血栓形成的三大因素是静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态。在三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，患者DVT / PE或动脉相关的严重肢体缺血，溶栓治疗的使用仅限于特定的患者群[2]。单独一种因素并不足以引起血栓形成，而是多种因素综合作用的结果[3]。目前，临床治疗下肢深静脉血栓的主要手段包括药物溶栓、抗凝药物治疗、静脉切开取栓术及介入治疗等[4]。溶栓疗法已被大量研究证明是治疗DVT有效的方法，然而对于药物选择、最佳给药方式及最佳剂量一直没有统一观点[5]。陈鸿强等[6]采用非手术治疗急性下肢深静脉血栓，结果发现总体有效率近98%，认为对大多数的下肢深静脉血栓可通过溶栓及抗凝治疗取得满意的疗效。

DVT发病急骤，如不及时诊断和处理，一些患者可因血栓脱落造成肺栓塞，严重时可危及生命[7]；一些患者可能转入慢性期，变为血栓形成后综合征，造成患者长期病痛，甚至致残。由于血栓在急性期过后有黏附和机化的趋势，使血栓溶解十分困难[8]，临床上我们收治的超过3个月的血栓患者想要收到疗效似乎更加困难[9]，但是作者在临床工作中，偶然间对一些积极要求治疗的慢性下肢深静脉血栓患者进行纤溶酶的尝试治疗，发现治疗有效，因此选取了一批患者进行比较分析。

尿激酶主要是激活纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解纤维蛋白，从而使血栓溶解。一般认为，在发病1周内，溶栓治疗的效果最佳[10]。纤溶酶与其他蛇毒制剂如降纤酶和巴曲酶不同， 纤溶酶具有很强的底物专一性，可直接作用于形成血栓的纤维蛋白，可降解血浆纤维蛋白原，降低其血液黏度，拮抗凝血酶[11]。血栓通为活血祛淤、扩张血管、改善血液循环的中成药制剂，无溶解血栓的作用。本研究证明纤溶酶在治疗前后与对照组存在显著性差异，可认为纤溶酶对陈旧性血栓有效。因此，在错过血栓急性期后也不应放弃溶栓治疗。

非急性期下肢深静脉血栓患者，患肢错过敏感溶栓治疗期，常常患肢肿胀、皮肤色素沉着、瘙痒、溃烂感染，严重甚至需要截肢。本研究证实对非急性下肢深静脉血栓患者，纤溶酶仍有一定疗效，23例患者临床有效率69.6%，对照组比较，患肢周径差值有统计学意义，说明纤溶酶可使陈旧性血栓部分或全部溶解，改善下肢静脉回流。本研究中无一例患者出现严重出血或肝肾损伤并发症。因此，我们认为结合抗凝治疗，纤溶酶临床应用受时间限制少，即使病程超过1周，甚至更长时间，都可以尝试应用，且使用安全，出血风险低。

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（收稿日期：2013-12-09）