持续非卧床性腹膜透析并发胸腹瘘临床研究

关毅标

[摘要] 目的 探讨持续非卧床性腹膜透析（CAPD）患者并发胸腹瘘（AF）的临床表现、诊断方法及治疗与转归。方法 观察广东省佛山市南海区人民医院肾内科2009年1月～2012年2月收治的3例CAPD并发胸腹瘘患者，对其临床表现、诊断方法及治疗与转归进行分析与总结。结果 3例患者均出现气促、胸闷、不能平卧，伴超滤量明显减少，影像学提示中-大量右侧胸腔积液；应用胸水生化成分分析鉴定胸水性质，同时以标记放射性核素99Tcm-乙三胺五乙酸（DPTA）注入透析液后，在胸膜腔中探测到99Tcm确诊；经抽取胸水、暂停CAPD、改行间隙性腹膜透析等治疗方法效果欠佳，3例患者最终都转为血液透析治疗。结论 从临床表现可早期发现胸腹瘘，用核素扫描结合胸水生化成分分析诊断胸腹瘘敏感性高，不良反应少。出现胸腹瘘后患者较难再维持腹膜透析治疗。

[关键词] 腹膜透析；胸腹瘘；核素

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）07-170-03

Clinical study continuous ambulatory peritoneal dialysis complicated by abdominal fistula

GUAN Yibiao

Department of Nephrology， Nanhai District People's Hospital， Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations， diagnosis methods and treatment and prognosis of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD） complicated by abdominal fistula（AF）. Methods Three patients with CAPD complicated by AF who were treated in the nephrology department of Foshan Nanhai People's Hospital from January 2009 to February 2012 were observed， and their clinical manifestations， diagnosis methods and treatment and prognosis were analyzed and summarized. Results All 3 patients had shortness of breath， chest tightness， supine position enabling and significantly reduced amount of ultrafiltration； Imaging suggested medium to large quantity of right pleural effusion. The biochemical component analysis method was used to identify the quality of pleural effusion， and after the radionuclide 99Tcm-diethylenetriamine penta acetic acid（DPTA） was injected in dialyzate， detection of 99Tcm in pleural cavity confirmed the diagnosis. After the failure of pleural effusion extraction， CAPD suspension， intermittent peritoneal dialysis and other treatment methods， all 3 patients changed to blood dialysis treatment. Conclusion Abdominal fistula can be detected early based on clinical manifestations. The combined application of radioisotope scanning and biochemical component analysis of pleural effusion shows high sensitivity and few adverse reactions in the diagnosis of abdominal fistula. Maintenance of Peritoneal dialysis is difficult after the appearance of abdominal fistula.

[Key words] Peritoneal dialysis； Abdominal fistula； Radionuclide

尿毒症是慢性肾功能不全发展到最后阶段，患者肾功能往往出现失代偿而出现的包括肌酐升高、高血钾、水中毒等在内的一系列症状，是各种肾脏疾病发展到中末阶段的总称[1-2]。肾功能不全发展到尿毒症期，往往需要维持透析治疗，尿毒症透析可分为血液透析和腹膜透析，血液透析价格昂贵，操作复杂，而且容易发生交叉感染，造成乙肝等转染性疾病的发生。而腹膜透析，价格相对较低，操作简单，也能满足一般尿毒症患者的透析要求[3-4]。同时腹膜透析对患者血流动力学几乎无任何影响，安全有效，同时可以在家中进行大大方便了患者。

近年来，随着腹膜透析技术的不断完善，其在发达国家在一定程度上可以代替血液透析，患者在家中完全自行透析，正常生活和工作[5-6]。但腹膜透析也存在一定的去点，其透析效果不如血液透析，同时胸腹膜瘘（abdominal fistula，AF）也是其常见并发症之一。AF的发生往往导致透析效果下降，同时对患者的心肺功能及血流动力学也会产生较大影响，造成一定的不良后果，甚至危及患者生命。因此，临床腹膜透析中发生AF应及时进行相关处理，避免发生严重后果，现对广东省佛山市南海区人民医院肾内科2009～2012年收治的3例CAPD

表1 3例AF患者的临床基本情况

患者 性别 年龄（岁） CAPD时间 基础疾病 临床表现 AF部位

张某 男 34 3.4月 肾病综合征 呼吸困难、血流动性不稳定 左侧

李某 女 55 4月 肾病综合征 呼吸困难、咳嗽 右侧

杨某 女 68 12d 糖尿病肾病 腹透超滤液较减少 右侧

并发AF患者的临床表现、诊断方法及治疗与预后进行了总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009年1月～2012年2月广东省佛山市南海区人民医院肾内科行CAPD尿毒症患者共75例进行回顾性分析，其中透析过程中发生AF者3例，其整体AF发生率为4.0%。3例AF患者中男性1例，占33.3%，女性2例占66.7%，年龄最小者34岁，最大者68岁，平均（55.6±22.3）岁，透析的基础病变为肾病综合征患者2例，2型糖尿病肾病患者1例。患者进行CAPD置入透析管前均无心肺疾病病史。

1.2 AF临床症状

3例患者AF发生时间为接受CAPD后12d～4个月，其中2例患者透析过程中出现明显呼吸不畅，憋气，刺激性咳嗽等呼吸系统症状，1例患者透析过程中发现腹透超滤液较前明显减少。体格检查，2例患者发现右下肺呼吸音减低，心脏浊音界消失，1例患者左侧呼吸音减低，床旁超声提示右侧胸腔积液2例，左侧胸腔积液1例，当时考虑发生AF。见表1。

1.3 诊断与鉴别诊断

根据患者临床症状及影像学资料考虑为AF，进而进行相关化验检查包括：（1）请胸外科医生会诊抽取患者胸腔积液后分别送胸水常规、细菌学、胸水大生化检查，明确胸水性质。胸水化验结果为葡萄糖含量较高，而蛋白含量较低，符合AF诊断。（2）胸水显色实验，将少量无菌亚甲蓝加入腹透液中，经6h后再次抽取10mL胸腔积液，发现此时胸水呈现淡蓝色，基本明确诊断。（3）DPTA实验，为进一步证实为AF，可将标记放射性核素99Tcm-乙三胺五乙酸（DPTA）加入腹透液后，于30min内在右侧胸腔探测到99Tcm-DPTA明确诊断[7]。

1.4 治疗方法

针对AF的患者应首先对症治疗，保持患者呼吸循环系统稳定，因为胸腔内未负压，而腹腔内未正压，而AF则造成胸腹腔连同，胸腔内负压消失，可导致肺不张，造成呼吸功能紊乱，严重者造成呼吸困难，呼衰。另外大静脉回流往往靠胸腔负压的吸引作用，此时负压消失，可造成静脉回流减少，早成血流动力学不稳。因此应针对上述情况给予吸氧、利尿、强心，等对症治疗同时应积极治疗由AF引起的胸腔积液，包括反复胸腔穿刺抽胸水，或性胸腔置管子引流，促进肺复张。应暂停CAPD而改为血液透析治疗，同时进行纠正贫血、低蛋白血症等，改善患者营养状态，促进瘘口愈合。

2 结果

2.1 AF的临床特征

本组共调查75例CAPD患者，3例发生AF，AF总体发生率为4.0%，AF的主要临床表现为由瘘口导致的胸腹腔联通而出现胸腔负压消失所造成的一系列症状，包括呼吸功能不全，如呼吸困难，咳嗽及由血流动力学异常造成的心功能不全如不能平卧、浮肿等症状。3例患者的临床特征见表1。

2.2 预后

1例患者杨某，患者随访2个月，血液净化治疗2个月后瘘口仍存在，并无愈合迹象，因此改为血液透析治疗，规律血透1年后再出现不明原因的血性胸腔积液，后猝死。患者及家属拒绝进行尸检，故死因不明，考虑可能死于心力衰竭。1例患者张某明确诊断AF后暂停CAPD治疗改行血液透析，症状无改善后进行了肾移植治疗；第3例患者李某明确诊断AF后停止CAPD改为血液透析治疗。

3 讨论

临床流行病学资料显示，CAPD过程中AF的发生率并不常见，据报道接受CAPD治疗的患者最初1年内发生AF的几率为1%～5%，且发生率女性明显多于男性，男女比例为2∶1左右[8]。本研究中，观察了75例患者，共诊断3例AF，其发生率为4%，女性2例，男性1例，与既往研究结果一致[9-10]。AF发生病理生理基础为，正常情况下，人体腹腔为正压，而胸腔为负压，在腹膜透析过程中，透析管理对腹膜腔进行了干扰，同时患者可能存在先天性膈肌薄弱部位，在病理条件下，患者往往免疫力下降，营养状态较差，低蛋白血症造成膈肌薄弱处破裂从而导致透析液在腹腔正压的推动下经破口处进入腹腔，进而导致胸腔积液发生，和胸腔内负压消失，从而导致一系列呼吸与循环不稳定症状的发生[11-12]。女性多于男性的原因可能与女性膈肌本身较为薄弱有关，同时肥胖女性往往较男性更容易出现膈肌裂空处的病变，如裂孔疝等，这些病理生理基础导致AF的发病率女性高于男性。

AF的诊断多无明显困难，大部分患者出现因胸膜腔负压消失产生的相关临床症状包括呼吸不畅，咳嗽、胸腔积液等[13]。本组患者中，其中2例患者透析过程中出现明显呼吸不畅，憋气，刺激性咳嗽等呼吸系统症状，1例患者透析过程中发现腹透超滤液较前明显减少。体格检查，2例患者发现右下肺呼吸音减低，心脏浊音界消失，1例患者左侧呼吸音减低，床旁超声提示右侧胸腔积液2例，左侧胸腔积液1例，当时考虑发生AF。对于疑似AF患者进行了相关化验检查包括胸水显色实验等并最终证实了AF诊断。

AF并发症的发生率虽然不高，但其常常导致CAPD终止，且部分患者发生呼吸循环不稳，影响心肺功能，严重者甚至危及生命，因此，应重视CAPD患者的AF并发症。本研究中，3例患者透析过程中发生AF疑似症状，并经胸水显色实验证实，后对症支持治疗及抽胸水治疗后好转，1例患者随访过程中瘘口始终未能愈合并最终导致患者因心衰死亡。

总之，AF发病率虽然不高，但其可造成较为严重的后果，临床医生对于CAPD患者应充分认识AF的发病基础，临床表现、诊断和鉴别诊断及其转归，对于确诊的AF患者应积极处理原发病的同时处理胸腔积液，加强营养促进瘘口愈合并暂停CAPD治疗改为血液透析，大部分患者预后尚可。

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（收稿日期：2014-02-11）