中西医结合临床路径对脑梗塞疗效的影响

2014-07-07支英豪黄建平胡万华陈克龙

浙江中西医结合杂志 2014年10期

关键词：中风病住院费用脑梗塞

支英豪黄建平胡万华陈克龙陈凌赵娜周荣

浙江中医药大学附属温州中医院神经内科温州 325000

中西医结合临床路径对脑梗塞疗效的影响

支英豪黄建平胡万华陈克龙陈凌赵娜周荣

浙江中医药大学附属温州中医院神经内科温州 325000

脑梗塞；临床路径；中西医结合

脑梗塞具有发病率高、致残率高、病死率高、并发症多等特点，给社会和家庭带来沉重的经济负担。我国脑血管疾病发病率为100/10万～300/10万，缺血性脑血管病占80%左右，病死率15%～25%[1]。脑梗塞临床路径是卫生部力行推广的临床路径之一，可以缩短住院时间，减少住院费用，提高满意度。以往的文献均以西医临床路径报道为主，本文以中西医结合路径方案评价其对脑梗塞治疗效果的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 2011年6月—2012年6月在我院神经内科接受治疗，第一诊断为急性脑梗塞，符合纳入标准的患者90例，随机分为路径组和传统组，各45例。患者既往史积分及伴发疾病积分方法参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》附件“伴发疾病评分及既往史评分”标准[2]。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（）分

1.2诊断标准参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组指定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[3]。纳入标准：符合上述诊断标准，起病时间＜2周，合并有高血压或糖尿病但对脑梗塞治疗和预后无重大影响者。排除标准：①由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗塞；②合并脑实质或蛛网膜下腔出血者；③因各种原因患者拒绝进入路径治疗者；④出院后失访者。

1.3中风病证候诊断参照“国家中医药管理局’十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。

2 方法

2.1路径建立和实施中西医路径方案：由本院神经内科医师讨论制定，内容参考西医路径方案、国家中医药管理局《中风病综合治疗方案》及我科临床经验制定程序文件。方案内容：内科基础治疗如控制血压、血糖、血脂，抗血小板聚集，相关合并症的预防和治疗等，针剂选用丹参注射液20mL和前列地尔注射液1支静脉滴注，疗程7～10天；中医辨证论治，肝阳上亢选用天麻钩藤饮，痰热腑实选用承气汤，气虚血瘀选用我科经验方“中风一号方”，阴虚风动选用镇肝熄风汤；入院第一天即开始针灸及床边康复，生命体征稳定后入康复治疗室予以相应物理和作业治疗，护理强调良肢位摆放。将方案内容制定成标准的医嘱模版嵌入电子病历系统，规范操作。

2.2传统治疗方案参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》予以抗血小板、控制血压、血脂、血糖，稳定斑块等治疗。具体用药、是否加入中医治疗、护理、检查项目、住院天数等方面不做统一规定。

2.3评价指标效率评价指标：住院费用、住院天数。疗效评价指标：14天神经功能缺损程度评分（NIHSS采用美国国立卫生研究院制订的卒中量表）[4]、90天日常生活能力（采用Barthel指数）[4]、中风病中医证候积分[5]、患者满意度。

2.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，等级资料采用Mann-Whitney秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

与传统组比较，路径组住院时间和住院费用均下降（P＜0.01），治疗14天后神经功能缺损评分无明显改善（P＞0.05），治疗 90天后日常生活能力（Barthel指数)提高显著（P＜0.05），中医证候积分改善明显（P＜0.05），患者满意度较好，达90%以上，见表2～3。

表2 两组疗效比较（）分

注：与传统组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别路径组传统组t n/例45 45住院时间/天15.00±3.28** 21.84±5.82 7.27住院费用/元11458.2±4527.1** 16347.0±8945.3 3.45治疗前7.36±5.79 7.24±6.08 0.10 NIHSS评分治疗后2.58±0.53 3.02±0.45 0.78治疗前43.07±22.32 45.57±21.33 0.57 90天日常生活能力治疗后78.87±18.81* 68.76±22.63 2.4治疗前12.95±4.13 12.57±5.14 0.35中医证候积分治疗后4.75±3.18* 8.43±3.80 5.28

表3 患者满意度比较例

4 讨论

临床路径开始于美国20世纪80年代中期，至2003年美国已有80%医院使用[6]。它是在循证医学基础上，由医护人员等共同参与，建立标准化流程的方法来规范临床医疗行为，以期达到优化资源配置，提高病人满意度及减少住院费用等目的。READ等[7]研究证实临床路径的实施可以规范治疗程序。传统治疗的随意性可能会造成诊疗过程中的不必要的检查、化验及用药等行为，刘振红等[8]对脑梗死住院患者诊疗中过度医疗行为分析发现，过度医疗行为在脑梗死住院患者中普遍存在。路径的实施可以减少治疗的随意性。

国内外研究报告[9-14]均提示，对脑梗塞患者实行临床路径后可以减少住院日和住院费用。我们的研究与报道相似，平均住院日从21天降低至15天，住院费降低也较明显（P＜0.01）。Kwan[13]通过文献荟萃分析认为实行卒中临床路径后对比传统治疗并未能促进患者的功能恢复，患者的满意和生活自理能力提高不理想，甚至有可能更差，但可减少尿路感染和再住院率。本研究结果显示，执行急性脑梗塞中西医结合临床路径后，患者接受了规范、有序的诊疗方案，医护人员对病情进行了全面细致的评估，加强了健康宣教，注重早期康复的理念，避免了不必要的检查和治疗，并可在某种程度上提高临床疗效，初步说明了中西医结合临床路径具有一定的实用性及合理性。尽管治疗14天时的神经功能缺损评分与传统组比较，差异无统计学意义，但90天日常生活能力较传统组改善明显，这可能是由于实施临床路径后加强了对患者及家属的健康教育,强调良肢位摆放及规范的康复训练，因此患者获得了更好的远期疗效。众所周知，良肢位摆放和规范的康复训练对卒中的肢体功能恢复起着重要的作用。

本研究所执行的中西医诊疗方案重点加入了具有中医药特色与优势的内容，纳入临床研究中被认为效果较好的中药，研究显示新构建的急性脑梗塞中西医结合临床路径改善中医证候积分较传统组有优势。

因此，中西医结合临床路径对脑梗塞患者有一定的临床效果，可以缩短平均住院日，降低费用，提高患者满意度，符合我国“以较低廉的费用，提供优质服务、满足患者基本医疗需求”的医疗卫生体制改革总目标。中西医结合临床路径可最大限度地合理利用医疗资源，充分发挥中医药特色，使患者得到更好的医疗服务质量。

［1］王永炎.如何提高脑血管疾病疗效难点的思考［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（4）：195-196.

［2］全国第四届脑血管病学会会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经杂志，1996，29（6）：381-383.

［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-152.

［4］Brott T，Adams HP Jr，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale［J］. Stroke，1989，20（7）：864.

［5］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［6］张帆，刘本禄.临床路径在我国医院管理中应用的现状［J］.中国卫生质量管理杂志，2004，11（5）：11-12.

［7］Read SJ，Levy J.Effects of care path ways on stroke care practices at regional hospitals［J］.Intern Med J，2006，36（10）：638-642.

［8］刘振红，韩彩欣，王立洋，等.脑梗死住院患者诊疗中的过度医疗行为分析［J］.中国全科医学，2012，15（2A）：415-417.

［9］张媛，贾红英，周庆博，等.山东省某医院急性脑梗死患者临床路径管理的应用评价［J］.医学与社会，2013，26（2）：4-6.

［10］张秀娟，田晔，王新来，等.脑梗死临床路径应用价值［J］.中外医学研究，2011，9（26）：3-5.