老年髋部骨折围手术期D-二聚体与深静脉血栓相关性研究

石 钢 张新根 曹 铨 翁科迪 孙贤杰 方 铭 浙江省荣军医院骨科 嘉兴314000

老年髋部骨折围手术期D-二聚体与深静脉血栓相关性研究

石 钢 张新根 曹 铨 翁科迪 孙贤杰 方 铭 浙江省荣军医院骨科 嘉兴314000

老年髋部骨折；深静脉血栓形成；D-二聚体；围手术期

髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折两种类型，是一类比较严重的创伤，多见于老年人。随着全球老龄化趋势及骨质疏松症发病率的日益提高，老年髋部骨折的发生率日益增多。深静脉血栓形成（DVT）由于可继发致死性肺栓塞及远期下肢深静脉功能不全，已被公认为是老年人髋部骨折的主要并发症及死亡原因之一。DVT的误诊率及漏诊率高，早期诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降[1]。因此，对DVT及其早期诊断的研究具有很高的临床价值。本研究旨在探讨老年髋部骨折后围手术期D-二聚体浓度与DVT发生的相关性。

1 临床资料

2009年11月—2012年10月我院骨科收治65岁及以上髋部骨折手术患者102例，其中男29例，女73例，年龄65～92岁，平均76.2岁；骨折类型：股骨颈骨折40例，股骨转子间骨折62例；均为摔伤，均无凝血功能障碍病史及与全身凝血状态异常有关疾病史。排除恶性肿瘤患者、类风湿患者、中风、心肌梗死、弥散性血管内凝血（DIC）、严重感染，及1周内用过口服抗凝剂，入院后用过干冻血浆，入院前有长期卧床病史及术前DVT患者。

2 方法

2.1治疗方法 术前常规详细检查，排除手术禁忌，入院后第3～5天行手术治疗，采用腰硬联合麻醉99例，3例因腰硬联合麻醉失败改全麻。股骨颈骨折，小于70岁的GardenI、Ⅱ[2]型患者采用三枚空心钉内固定，余行全髋或半髋置换术；转子间骨折，EvansIa、Ib[2]型患者采用DHS内固定，EvansIc、Id及Ⅱ型患者采用PFNA内固定。围手术期定期监测血浆D-二聚体浓度及双下肢深静脉彩色多普勒超声检查排查下肢深静脉血栓形成。所有患者术后均采用低分子肝素皮下注射、双下肢间歇气压治疗及功能锻炼等方法预防DVT的发生。

2.2观察指标及方法 患者入院当天、术前1天和术后1、3、5、7、9、14天监测血浆D-二聚体浓度。术前1天、术后第3、7、14天及出院前1天行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查。D-二聚体的检测方法：采用乳胶凝集免疫比浊法。空腹采集静脉血样，用109mmol/L枸橼酸钠1：9抗凝，1h内离心分离血浆，采用紫外免疫比浊法测定血浆D-二聚体浓度。深静脉彩超诊断DVT方法：下肢静脉血栓形成声像图表现为管腔内团块样低回声，伴有静脉增宽，彩色多普勒血流显像血流信号变细，完全闭塞者无血流显示。血栓形成初期回声低、难以分辨时，加压试验可帮助诊断，用探头轻轻按压，如果加压时静脉管腔不消失，放松探头见静脉内彩色血流充盈缺损，提示血栓形成。

2.3统计学方法 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。

表1 两组围手术期血浆D-二聚体浓度（） μg/L

表1 两组围手术期血浆D-二聚体浓度（） μg/L

组别DVT组非DVT组t值P值n/例10 92入院当天394.1±35 381.6±26 1.4496 0.1503术前第1天436.4±51 412.2±60 1.2166 0.2266术后1天3506.2±114 2603.6±218 12.8680 0.0000术后3天3602.3±267 2304.7±183 20.2959 0.0000术后5天4427.8±324 1904.2±108 53.4962 0.0000术后7天3130.5±163 975.3±92 64.4201 0.0000术后9天2617.3±101 723.2±86 65.0410 0.0000术后14天2622.1±96 451.6±95 68.5673 0.0000

3 结果

术后定期深静脉彩超检查，102例中未发生DVT（非DVT组）92例，发生DVT（DVT组）10例，DVT发生率9.8%，出现DVT的时间和例数分别是术后3天7例，术后7天3例。其中1例并发致死性肺栓塞死亡，6例转血管外科及时放置滤网，3例胫前肌间血栓形成，经抗凝治疗3个月未遗留静脉瓣功能不全后遗症。术后DVT组D-二聚体浓度呈持续性升高，术后5天达高峰（4427±324）μg/L。并呈持续升高状态，术后14天仍有（2622±96）μg/L。非DVT组患者术后D-二聚体值较快下降，其峰值仅持续3天，术后5天即降至2000μg/L以下。两组术前D-二聚体浓度差异无统计学意义（P＞0.05），但术后DVT组的D-二聚体浓度较非DVT组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

4 讨论

老年人由于机体衰退，各脏器功能处于临界状态，代偿能力有限，且大都伴有不同程度的内科疾病。老年人髋部骨折后虽然传统的非手术治疗也能达到骨折愈合，恢复一定的功能，但长期卧床并发症多，死亡率高达35%[3]。现多主张尽早手术治疗，可避免骨折不愈合，降低并发症的发生率，同时缩短住院时间，提高患者生活质量，早期进行功能锻炼，降低死亡率。但同时术后并发症较多，DVT是其中一种严重并发症。

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，为一些小分子多肽，由相邻纤维蛋白单体的D片段相互连接而形成的独特的抗原决定簇。血浆中D-二聚体含量增高表明体内有血栓形成及溶解发生，可以作为无创伤性的体内血栓形成的指标。D-二聚体抗原作为纤维蛋白降解特异性的标记物，其产生需要凝血酶、XⅢa因子、纤溶酶3种酶的共同参与，是证实血栓形成和和溶解发生的一个高敏指标[4]。D-二聚体生成或增高反应了凝血和纤溶系统的激活，其血浆中的水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况。正常人血中基本无D-二聚体，而当机体内出现凝血并继发纤溶时（如感染、妊娠、恶性肿瘤、外科手术、创伤、休克和急性心肌梗死），血中才会大量出现D-二聚体。目前国内外对DVT的初步筛查指标中血浆D一二聚体是首选的筛选指标[5]。Rowbotham等[6]对104例可疑下肢静脉血栓患者的静脉造影结果显示，血浆D-二聚体值正常可排除静脉血栓，而血浆D-二聚体值升高则支持下肢静脉血栓形成。

本研究发现，术后DVT组的血浆D-二聚体浓度呈进行性增高，长时间维持在高位，术后5天达高峰，且显著高于非DVT组，同时双下肢深静脉彩超证实，血栓发生时间集中分布于术后3～7天。老年髋部骨折内固定术后D-二聚体浓度呈进行性异常增高常提示深静脉血栓形成，血浆D-二聚体浓度对老年人髋部骨折术后DVT的发生具有预测价值。因此,对高危DVT患者应该术后早期进行D-二聚体的严密动态监测，如D-二聚体浓度呈进行性增高则应高度怀疑血栓的发生，应进行双下肢深静脉彩色超声检查，早期发现血栓的大小及部位，采取对策，以防致死性肺栓塞的发生。血浆D-二聚体浓度的动态监测对骨科髋部骨折术后并发DVT的早期诊断具有重要价值。目前，应用D-二聚体测定、患者临床评估结合下肢深静脉彩超进行普查广泛为临床接受[7]。

［1］区锦燕，刘晓捷，吴征杰，等.创伤骨折患者术前行血管超声检查及测定D-二聚体的意义［J］.中华创伤杂志，2010，26（8）：706-708.

［2］王亦璁，刘沂，姜保国.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2006：1160.

［3］林丑海，朱小虎，高林山，等.老年髋部骨折的围手术期治疗策略［J］.浙江创伤外科杂志，2005，10（4）：318-319.

［4］AdamSSKeyNS.Greenberg CSD-dimerantigen:current concept sand future prospects［J］.Blood，2009，13（113）：2878-2887.

［5］贾伟，刘建龙.下肢骨折患者合并深静脉血栓的早期筛查诊断［J］.中华损伤与修复杂志，2007，2（5）：302-304.

［6］Rowbotham BJ，Carroll P，Whitaker AN，et al.Measurement oferosslinked fibrin derivativefuse in the diagnosis of venous thrombosis［J］.Thromb Haemost，1987，1（57）：59-61.

［7］危杰，杨帆，王满宜.老年人髋部骨折深静脉血栓形成的发生及相关检查［J］.中华创伤骨折杂志，2010，12（12）：1112-1114.

2013-12-20

修回日期：2014-06-10

张新根，Tel：13867361111；E-mail：zhxg66@126.com