瑞芬太尼对小儿七氟烷麻醉自主呼吸的影响

罗 俊孙瑞强王永旺顾恩华

药物临床观察

瑞芬太尼对小儿七氟烷麻醉自主呼吸的影响

罗 俊1孙瑞强1王永旺2顾恩华1

目的 研究不同剂量瑞芬太尼持续输注对小儿七氟烷麻醉下自主呼吸的影响。方法选择行斜视矫正手术的患儿120例，根据术中给予瑞芬太尼的剂量，将患儿随机均分为生理盐水组（C组），瑞芬太尼0.03 μg·kg-1· min-1组（L组）、0.06 μg·kg-1·min-1组（M组）和0.09 μg·kg-1·min-1组（H组）。观察喉罩置入后（T1）、静注负荷量后（T2）、持续输注10 min（T3）、持续输注15 min（T4）、拔出喉罩（T5）时患儿呼吸频率（RR）、潮气量（VT）、分钟通气量（MV）、呼末CO2分压[p（CO2）]、平均动脉压（MBP）和心率（HR）等指标。记录手术、麻醉时间和术中不良反应等情况。结果4组年龄、体质量、麻醉时间和手术时间，以及不同时点HR和MBP差异均无统计学意义；且均无体动和低氧血症的发生。H组T3、T4、T5时RR和MV明显低于其他3组，T3、T4时p（CO2）高于其他3组（均P＜0.05）；L组和M组T3、T4、T5时RR均低于C组，T3、T4时MV均低于C组，T4时p（CO2）均高于C组（均P＜0.05）；L组和M组间差异均无统计学意义；4组间VT差异无统计学意义。结论0.03～0.09 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼持续输注对小儿七氟烷麻醉下自主呼吸具有抑制作用，主要表现为RR降低。根据手术需要输注0.03～0.06 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，既可保留患儿自主呼吸，又可减少对呼吸的抑制作用。

麻醉；瑞芬太尼;七氟烷;自主呼吸；小儿

小儿浅表短小手术可采用七氟烷麻醉并保留自主呼吸的麻醉方式。瑞芬太尼具有起效迅速，镇痛效果确切且无蓄积的优点[1]，可满足此麻醉方式的镇痛需要。研究显示瑞芬太尼复合七氟烷麻醉可产生较强的呼吸抑制作用[2]。然而以往的研究多是针对成人和控制呼吸麻醉[3-4]，对于在小儿使用七氟烷麻醉并保留自主呼吸，且不同剂量的瑞芬太尼对自主呼吸的影响目前尚无定论。本研究通过观察不同剂量瑞芬太尼静脉持续输注对小儿七氟烷麻醉下自主呼吸的影响，评估其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月—2013年6月于天津市眼科医院行先天性斜视矫正手术的患儿120例，年龄3～6岁，ASAⅠ或Ⅱ级，其中男57例，女63例。采用随机数字表法将患儿分为4组，术中给予不同剂量瑞芬太尼：生理盐水组（C组）、瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1组（L组）、瑞芬太尼0.06 μg·kg-1·min-1组（M组）和瑞芬太尼0.09 μg·kg-1·min-1组（H组），每组30例。所选患儿术前均能配合检查，均无精神方面和其他疾病。术前无阿片类药物接触史和呼吸系统疾病，同时排除可能存在围术期困难气道的患儿和术中发生眼迷走神经反射患儿。本研究经天津市眼科医院医学伦理委员会同意，且患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 患儿麻醉前半小时肌内注射盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.01 mg/kg，入手术室常规监测血压、心电图及脉搏血氧饱和度（SPO2）。采用8％七氟烷吸入诱导，氧流量6 L/min，患儿睫毛反射消失后建立静脉，达到足够麻醉深度后调低七氟烷浓度并置入适宜型号喉罩。呼气末七氟烷浓度(PETSev) 达1.3最小肺泡浓度（MAC）后，静脉给予瑞芬太尼负荷量1 μg/kg（60 s以上），随后根据分组泵注瑞芬太尼。麻醉全程患儿均保留自主呼吸，氧流量为2 L/min，C组PETSev维持在1.3MAC，其他3组维持在1 MAC左右。根据需要和生命体征调整麻醉深度，维持心率（HR）变动在基础值的20％范围内，保持呼气末二氧化碳分压[p（CO2）]＜54 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。对发生低氧血症（SPO2＜0.9，持续超过5 s）患儿行辅助呼吸[5]。手术结束时停用七氟烷和瑞芬太尼，待患儿呼吸平稳，潮气量（VT）大于6 mL/Kg、呼吸频率（RR）大于15 次/min后拔除喉罩，根据气道情况放置口咽通气道。送入麻醉后监护室（PACU）常规吸氧，检测生命指征。PACU麻醉医师记录患儿复苏时间和复苏期并发症等情况，对严重躁动患儿给予镇静治疗。采用改良Aldrete评分（0～10分）标准，满8分者可离开PACU返回病房。

1.3 观察指标 分别观察喉罩置入后（T1）、静脉滴注负荷量后（T2）、瑞芬太尼持续输注10 min（T3），瑞芬太尼持续输注15 min（T4）、拔出喉罩时（T5）患儿RR、VT、分钟通气量（MV）、呼气末p（CO2）以及HR、平均动脉压（MBP）。记录麻醉和手术时间、七氟烷维持浓度、术中低氧血症、体动、术后口咽气道使用以及复苏期并发症情况。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 11.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间不同时点比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般情况和麻醉情况的比较 4组年龄、体质量、麻醉时间和手术时间差异均无统计学意义。L、M和H组七氟烷维持浓度均低于C组，H组低于L和M组（均P＜0.05）。L、M和H组术后口咽气道使用例数均低于C组（均P＜0.05），L、M和H组间差异无统计学意义，见表1。4组患儿术中均无低氧血症和体动的发生。

Tab.1 Comparison of general data and anaesthesia situation between four groups表1 各组一般情况和麻醉情况的比较 （n=30）

2.2 各组循环情况的比较 4组不同时点HR和MBP差异均无统计学意义，见表2、3。

Tab.2 Comparison of HR at different time points between four groups表2 各组不同时点HR的比较（n=30，次/min，±s）

Tab.2 Comparison of HR at different time points between four groups表2 各组不同时点HR的比较（n=30，次/min，±s）

F时间=2.194，F组间=1.516，F交互=0.233，均P＞0.05

组别C组L组M组H组F T1 111.2±18.3 119.0±15.6 117.7±14.2 118.6±15.6 1.570 T2 115.4±13.5 113.5±15.4 114.6±14.7 110.9±12.7 0.594 T3 113.9±17.3 113.4±15.7 113.3±17.9 115.8±15.2 0.150 T4 123.2±13.2 118.6±13.0 115.6±11.1 112.7±13.3 1.332 T5 116.2±8.3 114.5±9.9 112.2±10.7 115.2±9.5 0.943 F 2.849 1.379 2.328 1.966

Tab.3 Comparison of MBP at different time points between four groups表3 各组不同时点MBP的比较（n=30，mmHg，±s）

Tab.3 Comparison of MBP at different time points between four groups表3 各组不同时点MBP的比较（n=30，mmHg，±s）

F时间=1.382，F组间=1.658，F交互=0.957，均P＞0.05

组别C组L组M组H组F T1 64.6±9.2 65.5±9.3 64.8±7.6 66.9±8.8 0.557 T2 64.9±8.9 65.3±8.8 64.8±7.9 65.3±7.7 0.051 T3 64.0±9.1 65.5±1.9 68.3±8.6 64.2±0.6 1.355 T4 62.5±8.5 64.9±7.6 61.5±9.6 64.2±9.2 0.920 T5 64.5±7.7 67.0±8.7 64.3±9.2 65.8±8.6 0.661 F 0.360 0.207 2.559 0.562

2.3 各组呼吸情况的比较

2.3.1 RR （1）组内比较。C、L和M组RR均在T2时明显降低，后逐渐升高，至T5时有所降低；H 组RR随时间呈降低趋势，至T5时有所升高。（2）组间比较。T1、T2时各组间差异均无统计学意义；T3、T4、T5时，L、M和H组RR均低于C组，H组均低于L组和M组（均P＜0.05），L组和M组间差异无统计学意义,见表4。

Tab.4 Comparison of RR at different time points between four groups表4 各组不同时点RR的比较（n=30，次/min，±s）

Tab.4 Comparison of RR at different time points between four groups表4 各组不同时点RR的比较（n=30，次/min，±s）

F时间=101.045，F组间=27.765，F交互=14.422，P＜0.05

组别C组L组M组H组F T1 35.1±6.2 34.1±6.1 34.8±5.9 34.7±5.8 0.175 T2 23.8±5.8 23.9±5.7 23.4±5.5 22.6±4.6 0.340 T3 33.9±8.2 25.7±6.1a24.7±5.8a19.5±3.6abc30.002＊T4 35.5±7.7 27.1±4.9a25.2±6.8a18.3±3.4abc42.796＊T5 30.4±4.7 26.7±4.7a25.9±5.5a19.2±4.4abc28.307＊F 98.881＊33.263＊44.315＊108.508＊

2.3.2 VT（1）组内比较。除H组不同时点VT差异无统计学意义外，C、L和M组均是T1～T3时逐渐降低，T4时升高，T5时又降低。（2）组间比较。各组间VT差异无统计学意义，见表5。

Tab.5 Comparison of VT at different time points between four groups表5 各组不同时点VT的比较（n=30，mL，±s）

Tab.5 Comparison of VT at different time points between four groups表5 各组不同时点VT的比较（n=30，mL，±s）

F时间=19.376，P＜0.05；F组间=1.235，F交互=0.183，P＞0.05

组别C组L组M组H组F T1 113.2±32.3 111.3±37.5 113.1±38.1 108.9±37.7 0.38 T2 104.6±34.4 113.9±38.1 110.7±30.1 107.8±31.9 0.91 T3 97.5±29.1 107.4±34.5 106.9±26.9 98.5±26.4 0.98 T4 108.9±26.9 120.2±37.2 118.4±32.5 108.3±31.3 1.12 T5 104.6±34.4 113.9±38.1 100.7±30.1 101.8±23.1 1.18 F 10.19＊7.66＊4.86＊2.52

2.3.3 MV（1）组内比较。C、L和M组均是MV在T2时明显降低，后逐渐升高；H组T1～T3时VT明显降低，T4后逐渐升高。（2）组间比较。T1、T2时各组间MV差异无统计学意义；T3、T4时L、M和H组MV均低于C组，H组均低于L组和M组（均P＜0.05），L组和M组间差异无统计学意义；T5时H组MV均低于C、L和M组（均P＜0.05）,见表6。

Tab.6 Comparison of MV at different time points between four groups表6 各组不同时点MV的比较（n=30，L，±s）

Tab.6 Comparison of MV at different time points between four groups表6 各组不同时点MV的比较（n=30，L，±s）

F时间=39.318，F组间=7.183，F交互=6.187，P＜0.05

组别C组L组M组H组F T1 3.6±1.2 3.7±1.3 4.0±1.7 3.8±1.9 0.392 T2 2.5±0.8 2.7±1.2 2.6±0.9 2.3±0.7 1.101 T3 3.4±1.4 2.8±1.3a2.6±0.8a1.9±0.7abc9.190＊T4 3.9±1.2 3.3±1.3a2.9±0.8a2.0±0.6abc17.806＊T5 3.7±0.7 3.5±1.2 3.3±0.9 2.6±0.9abc12.394＊F 18.106＊10.074＊12.750＊16.296＊

2.3.4 呼气末p（CO2）（1）组内比较。除M组不同时间点PETCO2差异无统计学意义外，C组p（CO2）在T2时升高，后逐渐降低；L组p（CO2）在T2时升高，T3、T4时变化不明显，T5时略有下降；H组T1～T4 时p（CO2）呈增长趋势，至T5时降低。（2）组间比较。T3时，H组呼气末p（CO2）均高于C、L和M组；T4时，L、M和H组PETCO2均高于C组，H组均高于L组和M组（均P＜0.05），L组和M组间差异无统计学意义；T1、T2和T5时，各组间呼气末p（CO2）差异无统计学意义,见表7。

Tab.7 Comparison of p（CO2）at different time points between four groups表7 各组不同时点呼气末p（CO2）的比较（n=30，mmHg，±s）

Tab.7 Comparison of p（CO2）at different time points between four groups表7 各组不同时点呼气末p（CO2）的比较（n=30，mmHg，±s）

F时间=20.706，P＜0.05；F组间=1.786，F交互=3.821，P＞0.05

组别C组L组M组H组F T1 43.3±4.3 41.1±4.0 42.0±4.9 42.1±4.8 1.148 T2 46.1±5.1 45.2±4.2 45.7±5.1 45.9±5.3 1.057 T3 45.1±5.2 45.1±4.5 45.3±4.7 48.9±4.3abc4.885＊T4 44.6±3.9 45.4±4.5a47.7±4.1a51.1±4.3abc21.325＊T5 43.8±4.3 44.9±4.0 45.3±4.1 46.2±4.3 1.089 F 6.552＊10.623＊1.458 6.758＊

3 讨论

瑞芬太尼是目前临床常用的麻醉性镇痛药，其对呼吸的抑制作用作为不良反应尤为受到关注。阿片类药物的呼吸抑制作用主要由μ受体介导，而瑞芬太尼为特异性μ受体激动剂，因此更易诱发呼吸抑制[6]。瑞芬太尼的呼吸抑制作用存在剂量相关性[7]。Ansermino等[8]的研究显示瑞芬太尼保留小儿自主呼吸的剂量范围为0.05～0.3 μg·kg-1·min-1，但此结论存在争议。本研究预试验发现，使用0.12 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼可使患儿出现严重的呼吸抑制、低氧血症以及七氟烷浓度过低导致麻醉过浅等情况，故本研究选择在0.03～0.09 μg·kg-1·min-1范围内进行观察。与以往的研究相比，本研究选择斜视手术，手术刺激小时间短，有利于减少疼痛刺激等影响因素，从而使结果更准确地反映瑞芬太尼对小儿自主呼吸的影响及规律，本研究同时除外术中发生眼-迷走神经反射的患儿，以避免眼-迷走神经反射可引起呼吸节律改变。

本研究结果显示，0.03～0.09 μg·kg-1·min-1不同剂量瑞芬太尼持续输注使患儿RR明显下降，并造成MV降低，而对VT并无影响，提示该剂量范围内瑞芬太尼对呼吸的影响为中枢性作用，而对胸壁运动等外周性作用影响较小。4组患儿均未出现低氧血症，但0.09 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼对RR的影响最为显著，RR较生理盐水组下降最多达48.7％，同时呼气末p（CO2）明显升高。中低剂量瑞芬太尼对RR的影响较小，较生理盐水组分别下降23.7％和29.1％，对呼气末p（CO2）无明显影响。研究发现瑞芬太尼可降低七氟烷MAC[9]，在本研究中4组患儿术中均无体动的发生，说明此剂量范围内瑞芬太尼复合1 MAC七氟烷，可满足斜视手术需要。瑞芬太尼持续输注的3组患儿口咽气道使用率低于生理盐水组，可能与瑞芬太尼降低了七氟烷用量有关[10]。

综上所述，在保留自主呼吸的小儿七氟烷麻醉中持续输注0.03～0.09 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼可引起中枢性呼吸抑制，造成RR降低，并由此引起MV下降，但术中并不造成低氧血症的发生，可使患儿保留自主呼吸；在满足手术要求的情况下，选择较低浓度瑞芬太尼（0.03～0.06 μg·kg-1·min-1）可明显降低对呼吸的抑制作用。对于不同手术刺激强度和时间下，瑞芬太尼对小儿自主呼吸的影响尚需进一步研究。

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（2013-11-01收稿 2014-05-14修回）

（本文编辑 陈丽洁）

The Effects of Remifentanil on Spontaneous Ventilation in Children

Sevoflurane Anesthesia

LUO Jun1,SUN Ruiqiang1,WANG Yongwang2,GU Enhua1
1 Department of Anesthesiology,Tianjin Eye Hospital,Tianjin Key Lab of Ophthalmology and Visual Science,Clinical College of Ophthalmology,Tianjin Medical University,Tianjin 300020,China;2 Department of Anesthesiology,Tianjin First Center Hospital

ObjectiveTo investigate the effects of different infusion rates of remifentanil infusion on spontaneous ventilation in children received sevoflurane anesthesia.MethodsA total of 120 children underwent strabismus surgery were randomly assigned to four groups:C group(administration of saline),L group(remifentanil 0.03 μg·kg-1·min-1),M group(remifentanil 0.06 μg·kg-1·min-1)and H group(remifentanil 0.09 μg·kg-1·min-1).The mean blood pressure(MBP), heart rate(HR),respiratory rate(RR),tidal volume(VT),minute ventilation(MV),endtidal CO2[p（CO2）]and endtidal SEV were recorded after laryngeal mask insertion(T1),an initial bolus dose of remifentanil(T2),10 mins after remifentanil infusion(T3),15 mins after remifentanil infusion(T4)and laryngeal mask remove(T5)respectively.The adverse events and time of induction,maintenance and emergence were also recoded.ResultsThere were no significant differences in patient age,body mass index,anesthesia time,operation time,HR and MBP at different time points between four groups.No body movement and hypoxemia were observed.The values of RR and MV at T3,T4 and T5 were significantly lower in H group than those of other three groups(P＜0.05).Values of p（CO2）at T3 and T4 were significantly higher in H group than those of other three groups(P＜0.05).The values of RR at T3,T4 and T5 were significantly lower in L group and M group than those of C group.The values of MV at T3 and T4 were significantly lower in L group and M group than those of C group.p（CO2）at T4 was significantly higher in L group and M group than that of C group(P＜0.05),but no significant difference was found between L group and M group.There was no significant difference in value of VT between four groups.ConclusionRemifentanil infusion at a rate of 0.03～0.09 μg·kg-1·min-1could depress spontaneous ventilation in children received sevoflurane anesthesia.The respiratory depression effect is mainly manifested by reduction of RR.It is a good option to choose 0.03～0.06 μg·kg-1·min-1infusion to keep spontaneous ventilation and avoid severe respiratory depression according to the demand of operations in children.

anesthesia;remifentanil;sevoflurane;spontaneous ventilation;pediatric

R614.2

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.024

1天津市眼科医院麻醉科，天津市眼科学与视觉科学重点实验室，天津医科大学眼科临床学院（邮编300020）；2天津市第一中心医院麻醉科