胆道支架治疗胆总管巨大结石

迟海本 高德宝 王 岩

应用研究

胆道支架治疗胆总管巨大结石

迟海本 高德宝 王 岩

目的 探讨胆道支架在治疗胆总管巨大结石中的作用和价值。方法对32例胆总管巨大结石患者，在行oddi括约肌切开术内镜取石失败后做塑料胆道支架置入术治疗，术后随访6个月。结果32例患者均顺利置入胆道支架，术后黄疸、腹痛等症状均得到缓解，术后6个月行内镜逆行胰胆管造影（ERCP），32例中3例结石消失，25例均有不同程度缩小，4例未见明显缩小；29例残余结石再次取石，其中25例成功取石，有4例仍取石困难，继续放置胆道支架引流观察。胆道支架治疗胆总管巨大结石成功率87.5％。结论胆道支架治疗胆总管巨大结石具有操作简便、操作时间短，并发症少、疗效满意、安全有效等优点。

胆总管结石；支架；塑料；胰胆管造影术,内窥镜逆行

对于胆总管结石的治疗，目前90％的患者可通过内镜十二指肠乳头括约肌切开、网篮或气囊取石[1]。但部分患者因结石过大，取石困难，机械碎石失败，或因高龄合并其他脏器功能不全不能耐受长时间手术操作，往往取石失败。笔者对胆总管巨大结石患者行塑料胆道支架置入术治疗，效果明显，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为我科2006年10月—2011年7月收治的胆总管巨大结石患者32例，其中男15例，女17例，年龄58～84岁，平均(72.6±3.5岁)。既往均有上腹部疼痛病史，30例入院时有急性发作症状，临床表现为上腹痛、发热，其中26例伴有黄疸体征；2例无腹痛症状，仅有黄疸表现。行腹部彩超及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查确诊为胆总管结石，并且结石直径在15 mm以上。

1.2 方法 32例内镜手术均由同一组医生操作，先行内镜逆行胰胆管造影（ERCP），证实为胆总管巨大结石，行内镜十二指肠乳头括约肌切开（EST），行网篮、球囊取石，由于结石巨大取石不成功。在病情允许的情况下，其中6例患者行机械碎石后再行取石，由于结石硬度较大，碎石不成功，仍未能取出结石；其余26例患者因病情不稳定未行碎石治疗。根据造影所显示结石位置，将导丝插入胆总管并超过结石上方，放置直径10 Fr塑料胆道支架，支架前端越过结石上方1 cm，下端刚露出十二指肠乳头外，见胆汁流入十二指肠，支架置入成功。本组32例患者，21例顺利置入塑料胆道支架；11例伴有胆总管下段狭窄，先行扩张器将胆管狭窄段扩张后再置入支架，最终支架植入成功率100％。

2 结果

2.1 术后表现 术后1周内，患者腹痛、发热、黄疸等症状逐渐缓解；复查肝功能如丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素等明显好转，指标下降30％以上。术后3个月复查腹部彩超观察结石大小变化，17例结石缩小；术后6个月，再次行腹部彩超检查，25例胆总管结石有不同程度缩小，3例结石消失，4例结石大小无明显变化，见表1。

Tab.1 Comparison of common bile duct stone size before and after biliary stent placement表1 胆总管结石支架置入术前后大小比较 （例）

2.2 支架通畅时间及结石变化 支架放置6个月后，第2次ERCP时取出支架，有16例支架堵塞，支架通畅率为50％。3例结石消失，取出支架；25例结石明显变小者行网篮取石，均成功取出；4例结石无明显变化者取石失败，继续放置胆道支架，治疗成功率87.5％。

2.3 并发症 本组患者术后24 h内出现高淀粉酶血症5例，急性水肿型胰腺炎1例，经过补液、抑酶等治疗后缓解；术后6个月内，有3例发作急性胆管炎，其中2例患者各发作1次，1例患者发作3次，给予静脉抗生素治疗后均好转。无消化道出血、穿孔等并发症。无支架脱出。

3 讨论

胆道支架在治疗胆总管巨大结石主要有两方面作用[2]，一方面通过支架的引流作用，可以治疗或预防急性胆管炎，解除结石引起的胆道梗阻，达到减压退黄的效果；通过呼吸运动、胆道蠕动等，使支架对结石进行不断摩擦，结石逐渐变小或碎裂[3]。另一方面，对于不能承受其他手术操作的高龄且合并多脏器功能不全者，胆道支架可以作为姑息性治疗，缓解急性胆管炎或梗阻性黄疸等症状[4]。针对胆道支架种类的选择，金属支架虽通畅时间长但成本高，考虑到是临时放置，笔者倾向于选择塑料支架。有文献报道全覆膜自膨式金属支架治疗复杂性胆总管结石[5]，主要是因为金属支架直径大，引流更充分、引流通畅时间长，但是高昂的成本限制了它的推广。

文献报道塑料支架置入后3个月通畅率约为70％[6]，6个月约为30％[7]。本组患者采用较大直径的10 Fr支架，6个月通畅率为50％。但是支架堵塞后仍可利用支架与结石之间的间隙引流胆汁，并且支架还可防止结石嵌顿[8]，一般不必更换支架。支架置入术后可能发生逆行急性胆管炎，本组有3例急性胆管炎，给予静脉抗生素治疗后均好转。

胆总管巨大结石容易导致梗阻性黄疸、急性胆管炎[9]，患者一般状态较差，在急症情况下开放性手术风险较大，放置胆道支架一方面可以使结石缩小，为下一次ERCP取石提供条件；另一方面可以缓解梗阻性黄疸、急性胆管炎，为择期开放性手术做好准备。也有报道对于巨大结石放置鼻胆管引流，对于梗阻性黄疸能够起到引流作用，引流管与结石之间的摩擦以及每日的冲洗也可缩小结石[10]。笔者的经验是，鼻胆管引流不充分，引流管的体外管理给患者带来了不便，不适宜长期引流；短期内对于泥沙样结石的冲洗、引流有一定作用。

本组有4例结石大小没有明显变化，第2次取石失败，重新放置胆道支架，继续引流，由于随访时间短，远期疗效及并发症有待进一步观察。也有报道放置胆道支架的同时口服熊去氧胆酸和胆酸钠治疗胆总管巨大结石[10]，效果优于单纯放置胆道支架。对于胆总管结石，特别是难取性结石的治疗方法较多，疗效各家报道不一，需要大样本、长期的随访研究进一步证实。

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（2013-12-25收稿 2014-04-11修回）

（本文编辑 李国琪）

Biliary Stenting in the Treatment of Large Common Bile Duct Stones

CHI Haiben,GAO Debao,WANG Yan
Department of General Surgery,Tianjin Fourth Hospital,Tianjin 300200,China

ObjectiveTo investigate the role and value of the biliary stent in the treatment of large common bile duct stones.MethodsThirty-two patients with large common bile duct stones were underwent plastic biliary stenting after endoscopic stone extraction with oddi sphincterotomy,and were followed up for 6 months.ResultsThirty-two patients were successfully placed biliary stents.The postoperative jaundice,abdominal pain and other symptoms were alleviated.The secondary endoscopic retragrade cholang iopancreatography(ERCP)was performed six months after surgery.Large stones disappeared in 3 cases,25 cases were reduced to varying degrees,4 cases showed no obvious narrowing in 32 patients with biliary stones.Twenty-nine patients with residual stones were taken stone again.The operation was successful in 25 cases. Four cases continued to be observed the drainage of biliary since the difficulties for taking stone.The success rate of treatment of large common bile duct stones by biliary stent was 87.5％.ConclusionThe therapy of large common bile duct stones by biliarystentisofsimple,shortoperation time,fewercomplications,satisfactoryresults,safeand effectiveadvantages.

choledocholithiasis;stents;plastics;cholangiopancreatography,endoscopic retrograde

R657.42

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.020

天津市第四医院普外科（邮编300200）