冠状动脉内膜剥脱术在冠状动脉搭桥术中的应用研究

王 凯 孔祥荣 朱宇翔 王金山 周 巍 陈洪磊 柴军武

应用研究

冠状动脉内膜剥脱术在冠状动脉搭桥术中的应用研究

王 凯 孔祥荣 朱宇翔 王金山 周 巍 陈洪磊 柴军武

目的 探讨冠状动脉（冠脉）内膜剥脱技术（CE）在冠脉搭桥手术（CABG）中的应用，并评估其近中期效果。方法31例在CABG同时进行CE的患者为CE组，从同期行CABG的患者中挑选与CE组患者病情相仿的31例患者为对照组；观察并比较2组患者的术中参数、术后恢复情况和中期随访结果，并总结CE的技术要点。结果CE 组31例患者共行冠脉内膜剥脱35处，其中左前降支系统13支（37％，其中左前降支6支、对角支7支），回旋支系统3支（9％），右冠状动脉系统19支（54％，其中主干8支、后降支11支）；4例患者同时行2支血管内膜剥脱。CE组与对照组的主动脉阻断时间、体外循环时间、桥血管流量、搏动指数和机械通气时间等指标差异无统计学意义；2组均无围术期心肌梗死和手术死亡；CE组随访无心绞痛发作，1例术后6个月由于心功能不全并发真菌性肺炎死亡。结论CE是CABG的必要的辅助技术，其与单纯CABG相比手术死亡和主要的并发症发生率无显著差异，近期和中期效果良好。

冠状动脉分流术；冠脉内膜剥脱术；冠脉慢性完全闭塞

冠脉内膜剥脱术（coronary endarterectomy，CE）是50余年前由Bailey等首先提出并应用于冠心病外科治疗的手术方法，其可改善心绞痛症状，但术后内膜剥脱的冠脉血管易发生栓塞，并发症发生率和病死率较高；随着冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft，CABG）的兴起，该术式在临床上较少被使用。近年来，由于药物治疗和介入治疗水平的提高，CABG患者呈现老龄化、复杂化、冠脉病变严重化的趋势，弥漫性狭窄的冠脉病变甚至慢性完全闭塞的冠脉在CABG术中时常能够遇到；这些血管无法进行常规的搭桥吻合，只有将粥样硬化斑块剥除后才有可能完成心肌血运的重建。而随着CE手术技术的提高和围术期处理的改进，近期国内外多个报道均显示CE可获得良好的近期和远期效果[1-3]。我科自2009年10月—2012年10月共进行CABG手术384例，其中同时进行CE的患者31例，获得了良好的效果，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组患者均为CABG术中同时进行CE的患者，其中男22例，女9例；平均年龄（63.71±8.39）岁；术前合并糖尿病15例，高血压病20例，高脂血症13例，长期吸烟者16例；术前合并陈旧性心肌梗死18例，冠脉支架病史3例。术前纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）Ⅱ级25例、Ⅲ级6例，平均左室射血分数（LVEF）为（0.48±0.10）；加拿大心血管病协会心绞痛分级（CCS）Ⅱ级8例、Ⅲ级12例、Ⅳ级11例，术前心肌酶均正常；冠脉造影均显示冠脉三支病变。由于血管病变严重，本组多数患者选择于体外循环下进行CABG，胸骨正中切口，常规游离左侧乳内动脉和大隐静脉。术中采用血流量测定仪（VeriQ quality control system，瑞典）测定桥血管流量和搏动指数。

本研究采用病例对照研究方法，从同期接受CABG的患者中选取性别、年龄、心功能情况、心绞痛情况和手术方式与CE组研究对象相仿的31例患者组成对照组，2组患者基线资料比较情况见表1。所有手术均由同一组医师完成。

Tab.1 Baseline clinical characteristics of two groups表1 2组患者基线资料比较 （n=31）

1.2 治疗方案

1.2.1 CE手术指征 CABG术中，仔细观察并用手指探查冠脉病变的位置和程度，结合术前冠脉造影的结果，选择在病变远端进行搭桥吻合，原则上应尽量避免使用CE；如冠脉病变严重，切开冠脉后没有管腔或者不能通过1 mm冠脉探子，而该冠脉的供血区域心肌运动尚可时，则应行CE，之后进行搭桥吻合。

1.2.2 CE操作方法 冠脉切口尽量选择在病变最硬处的远端，切口应较一般冠脉吻合切口稍大，约8～10 mm即可。使用冠脉前向剪刀（Scanlan）的尖端找到并分离出冠脉内膜与弹力膜的间隙平面，使用剥离子（Watson Cheyne dissector）将切口位置的病变沿该平面完全剥离开，后壁使用神经钩钝性分离，使硬化斑块与血管壁完全分离；用镊子将其向近端牵拉，同时用手指在冠脉的远端位置按摩、并向远端滚压冠脉壁对抗牵拉，力度要柔和，逐渐加大；感觉有阻力或分支的位置，可以用剥离子和冠脉探子协助剥脱，直到将硬化斑块完整拉出；病变呈栓柱状，有相应的分支和渐细的尾端，见图1。须注意术中将冠脉主干的病变剥脱出即可，不必将所有分支内的硬化核心均取出。病变近端则无需剥离太远，稍微游离后将其齐根剪断即可。然后行冠状静脉窦逆行灌注停跳液，观察冠脉远端停跳液回流情况，确认其远端通畅并将病变残渣冲出；非体外循环下手术时可观察冠脉远端回血，以确认远端通畅。仔细检查并确认冠脉壁无撕裂损伤后，行冠脉搭桥吻合。

如硬化斑块被拉断或远端斑块不规则，应向远端延长切口，或在远端断裂处再切口，继续剥离，直到将主干内的病变完全剥离出来；如冠脉切口超过10 mm，术者将切口近段使用8-0普理灵缝线连续缝合，切口远段留下吻合口长度进行搭桥吻合。

Fig.1 Atheromatous core of the coronary artery taken by CE图1 冠脉内膜剥脱出的粥样硬化斑块

1.2.3 围术期处理 术后应当维持血流动力学稳定，维持相对较高的血压；静脉泵入胺碘酮预防房颤，以保证桥血管充足的血流量。手术后6 h如引流量少于50 mL/h，即可开始给予小剂量肝素抗凝，维持活化凝血时间（activited clotting time，ACT）在200 s左右；术后第1天开始口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，双联抗血小板聚集治疗应当持续到术后6个月。

1.2.4 观测指标 观察患者术后恢复情况及围术期心肌梗死情况，记录其体外循环和主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间、搭桥数及桥血管流量。围术期心肌梗死定义为：术后心电图改变出现ST段弓背样抬高、T波形成等进行性变化，并伴有心率、血压的波动，或出现15 min不缓解的心绞痛；同时伴有酶学改变，肌酸激酶同工酶24 h内增高5倍、心肌肌钙蛋白＞3.5 μg/L。随访患者恢复情况、术后心功能情况及心绞痛情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析，计量数据均采用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CE组冠脉内膜剥脱情况 所有患者均为择期手术，CE组26例于体外循环下进行CABG，5例于非体外循环下行CABG；2例同期行二尖瓣成形术，6例同期行室壁瘤切除术。搭桥数为2～5支，平均（4.03±0.71）支。31例患者共行冠脉内膜剥脱35处，其中左前降支系统13支（37％，其中左前降支6支、对角支7支），回旋支系统3支（9％），右冠状动脉系统19支（54％，其中主干8支、后降支11支）；4例患者同时行2支血管内膜剥脱；1例右冠完全闭塞的患者，在内膜剥脱的同时取出冠脉支架2枚，见图2。剥离出的病变长度15～55 mm，平均（30.23±8.02）mm。

CE组中1例硬化斑块被拉断，在远端另外切口后将病变完全剥离；2例因不易剥离，延长冠脉切口至约30 mm彻底清除硬化斑块；另有1例前降支全程严重硬化，病变僵硬无弹性，间断切口分段剥除病变，见图3。其余患者均于常规冠脉切口下完成内膜剥脱，未明显扩大冠脉切口。

Fig.2 Two stents taken from the occluded right coronary artery by CE图2 从闭塞的右冠中剥脱出的2枚冠脉支架

Fig.3 Atheromatous core of the severe calcified left anterior descending artery taken by CE through intermittent arteriotomy图3 从严重钙化的前降支中间断切口剥脱出的粥样硬化斑块

2.2 2组临床资料比较 2组主动脉阻断时间、体外循环时间、桥血管流量、搏动指数及机械通气时间等指标差异均无统计学意义，见表2。CE组无围术期心肌梗死及手术死亡；2例二次气管插管；1例患者术前LVEF为0.30，行CABG同时行室壁瘤切除术和二尖瓣成形术，术后出现低心排综合征，给予主动脉内球囊反搏（IABP）支持后逐渐恢复。对照组亦无围术期心肌梗死及手术死亡；二次气管插管1例，二次开胸止血1例，2例术后出现低心排综合征，对症治疗后逐渐恢复。

2.3 随访 2组患者均痊愈出院，经门诊或电话随访，随访时间6～32个月。CE组术后6个月死亡1例，为心功能不全并发真菌性肺炎；其余患者心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，无心绞痛发作。对照组术后3个月死亡1例，为消化道大出血；其余患者心功能Ⅰ～Ⅱ级，2例有CCSⅡ级心绞痛发作，口服药物能够控制症状。CE组6例患者在手术后6个月查冠状动脉CT血管成像（CTA）显示：冠状动脉内膜剥脱后移植血管均通畅。图3示患者的术前造影，术后6个月CTA见图4。

Tab.2 Comparison of clinical parameters between two groups表2 2组临床参数的比较 （n=31，±s）

Tab.2 Comparison of clinical parameters between two groups表2 2组临床参数的比较 （n=31，±s）

均P＞0.05

组别CE组对照组t主动脉阻断时间（min）82.25±14.85 73.11±18.38 1.058体外循环时间（min）122.37±40.46 116.33±37.45 0.693组别CE组对照组t桥血管流量（mL/min）27.06±10.78 29.36±13.27 0.742搏动指数3.31±1.01 2.98±0.82 0.245机械通气时间（h）25.62±11.19 18.23±10.03 1.217

Fig.4 Preoperative coronary angiography and postoperative 6 months coronary CTA belong to the Fig.3 patient图4 患者术后6个月冠脉CT图像

3 讨论

3.1 CE的指征 冠脉造影检查无法准确地反映血管壁的病变情况，内膜剥脱的决定多是在术中根据冠脉病变程度做出的。只要能够进行常规的搭桥吻合，原则上应当尽量避免使用CE；慢性闭塞或接近闭塞的重要冠脉分支才是CE的指征。这是由于慢性冠脉粥样硬化病变多已发生了机化、纤维化甚至钙化，血管内由增生的内膜、粥样硬化斑块和血栓等混合形成纤维化栓柱，易于与冠脉壁完全剥离，且冠脉壁不会有明显损伤；而成熟度不够的冠脉粥样硬化病变没有完全纤维化、质地较软，很难被完整剥离；若强行CE会出现剥脱不全。因此准确把握指征是CE手术成功的基础。

早期经验认为前降支的CE相关并发症较多，主要是由于间隔支和对角支等分支较多，完全剥除斑块的难度较大；而近期的报道显示，只要具备足够的经验，前降支CE相较其他冠脉并不增加死亡和并发症发生率，亦能获得良好的中远期效果[4]。

3.2 CE的技术方式 分为闭合式技术和开放式技术，前者是采用常规的冠脉切口，主要采用拉拽的方式将病变剥离出来；后者是做冠脉纵行长切口，完整剥除病变后将桥血管远端纵行剖开至冠脉切口同等长度，于修补切口同时完成远端吻合[5-6]。开放式技术能够显露整个动脉管腔，利于彻底清除斑块、避免损伤血管壁，但操作复杂。有研究表明此种方式能够获得更好的结果，原因为冠脉长切口使得硬化斑块的剥离更加完全；桥血管片在吻合口中占80％左右的面积，使得原位的冠脉内膜剥脱后裸露的血管壁面积减小，此部位纤维增生造成再狭窄的风险减小[7]。本研究中主要采用闭合式技术，冠脉切口大多在10 mm以内，对于绝大多数患者术中都可以顺利地将病变完整地牵拉剥离出来，无血管壁撕脱损伤。笔者认为外科医生对这两种技术方式都应当掌握，术中应首选小切口牵拉技术，如遇到硬化斑块不规则或者残余远端斑块时则使用开放式技术。

至于体外循环的问题，有研究显示是否使用体外循环对于CE效果没有影响[8]；近期国内亦有报道显示在非体外循环CABG过程中使用CE，并取得了较好的效果[3]。笔者认为体外循环并不增加手术风险，而对于弥漫性血管病变者，心脏跳动下行内膜剥脱困难，如术前考虑有可能进行CE者，均选择于体外循环下进行CABG。

3.3 CE的并发症 主要并发症是术后早期心肌梗死，其发生率为1.5％～13％[9]；主要原因为内膜剥脱后的动脉壁表面会激发凝血反应，而内膜的缺失使得前列环素和一氧化氮等抑制血小板黏附和聚集的内皮因子缺失，因此内膜剥脱后的血管易形成血栓。术后积极抗凝和抗血小板聚集治疗对于预防内膜剥脱血管早期闭塞以及获得良好的近中期效果非常重要。

随着术者水平的提高和术后药物治疗的改进，CE作为CABG的必要的辅助手段取得了良好的手术效果，已经成为完成冠脉再血管化的一个常规术式。术者应熟练掌握这一技术，根据患者病情给予最合理的治疗。

[1]Ariyaratnam P,Javangula K,Papaspyros S,et al.Long-term survival from 801 adjunctive coronary endarterectomies in diffuse coronary artery disease[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(6):e140-145.doi:10.1093/ejcts/ezs510.

[2]Damien JL,Farshad A,James NI,et al.The impact of coronary artery endarterectomy on outcomes during coronary artery bypass grafting[J].J Card Surg,2011,26(3):247-253.doi:10.1111/j.1540-8191.2011.01247.x.

[3]方颖，顾承雄，韦华，等.冠状动脉慢性完全闭塞合并远端弥漫性硬化患者的血运重建治疗[J].中华医学杂志，2010，90(26)：1830-1832.

[4]Myers PO,Tabata M,Shekar PS,et al.Extensive endarterectomy and reconstruction of the left anterior descending artery:early and late outcomes[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(6):1336-1340.doi:10.1016/j.jtcvs.2011.08.058.

[5]Tiruvoipati R,Loubani M,Peek G.Coronary endarterectomy in the current era[J].Curr Opin Cardiol,2005,20(6):517-520.

[6]Elbardissi AW,Balaguer JM,Byrne JG,et al.Surgical therapy for complex coronary artery disease[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2009,21(3):199-206.doi:10.1053/j.semtcvs.

[7]Nishi H,Miyamoto S,Takanashi S,et al.Optimal method of coronary endarterectomy for diffusely diseased coronary arteries[J].Ann Thorac Surg,2005,79(3):846-853.

[8]Takahashi M,Gohil S,Tong B,et al.Early and mid-term results of off-pump endarterectomy of the left anterior descending artery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16(3):301-305.doi:10.109 3/icvts/ivs482.

[9]Tiruvoipati R,Loubani M,Lencioni M,et al.Coronary endarterectomy:impact on morbidity and mortality when combined with coronary artery bypass surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,79(6):1999-2003.

（2013-11-08收稿 2014-02-18修回）

（本文编辑 李鹏）

Study of Application of Coronary Endarterectomy in Coronary Artery Bypass Graft

WANG Kai,KONG Xiangrong,ZHU Yuxiang,WANG Jinshan，ZHOU Wei，CHEN Honglei，CHAI Junwu Department of Cardiovascular Surgery,Tianjin First Center Hospital,Tianjin 300192,China

ObjectiveTo study the application of coronary endarterectomy(CE)in coronary artery bypass graft (CABG),and to evaluate the effect of CE plus CABG on patients with chronic total occlusion(CTO)combined with diffuse distal atherosclerosis.MethodsThirty one patients,who underwent coronary endarterectomy in our institution between October 2009 and October 2012,were reviewed retrospectively and compared the control group with 31 patients of their age, sex,LV function,and angina class.ResultsAmong the 31 patients,27 patients underwent one,4 patient underwent two coronary arteries endarterectomized.Of all these 35 total endarterectomies,13(37％)were at left anterior descending artery, 3(9％)were at branches of the circumflex artery,and 19(54％)involved the right coronary artery.There was no statistical difference between two groups in clinical parameters including aorta cross time,cardiopulmonary bypass time,graft runoff,pulsation index and mechanism ventilate time(P＞0.05).There was no perioperative myocardial infarctions in CE group nor in control group.All patients were followed up and no recurrent angina were present in CE group.In CE group,one patient died of fungal pneumonia and heart failure half a year after operation.ConclusionIn current cardiac surgical practice,coronary endarterectomy is an indispensable adjunct to CABG.The operative mortality and major morbidity were comparable or similar to coronary artery bypass grafting,but its short-term and medium-term results were more favorable than to CABG.

coronary artery bypass；coronary endarterectomy；chronic total occlusion of coronary artery

R654.33

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.08.023

天津市第一中心医院心血管外科（邮编300192）