肩关节不稳的常用体格检查方法研究进展

傅仰木 殷毅 张强 王岩

·综述·

肩关节不稳的常用体格检查方法研究进展

傅仰木 殷毅 张强 王岩

临床上肩关节疼痛是骨骼肌肉疾病中仅次于背部疼痛和膝关节疼痛的第三大常见症状，发病率约26%［1］。如果不及时治疗，可能会导致明显的肩关节功能障碍，影响患者生活质量，甚至无法工作［2－3］。由于导致肩关节疼痛、无力和功能障碍的原因很多，所以要获得准确的诊断并不容易。因此，临床医生必须进行全面体格检查，以判断出肩关节功能障碍的不同病因［4－5］。本文将对肩关节疾病的相关有效体格检查方法作一综述。

一、肩关节相关解剖和生物力学

在进行全面体格检查前，必须正确理解肩关节的解剖和生物力学。肩关节由四个关节组成：肩胛胸壁关节、胸锁关节、肩锁关节和盂肱关节。只有盂肱关节具有完整的关节腔和滑膜，其活动占整个肩关节活动的2／3［6－7］。盂肱关节外展90°时，肱骨大结节会撞击关节盂边缘，此时必须外旋肩关节，盂肱关节才能继续外展。由于肱骨头大，而关节盂小且狭窄，因此肩关节需要依靠周围韧带和肩袖才能维持动态稳定［8］。这些韧带和肩袖损伤可直接或间接引起肩关节症状。肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成。这些肌肉维持着肩关节活动，一旦损伤，可引起疼痛、无力和功能障碍。肩胛胸壁关节可完成肩关节的另外1／3活动。

二、肩关节一般体格检查

（一）视诊

完整采集病史后，医生进行体格检查的第一步就是视诊。视诊时，应该完全暴露双侧肩关节，以便从后方、前方、侧方和上方进行全面观察，并且双侧对比。应该注意皮肤颜色是否改变，关节是否畸形，双侧肩关节是否对称。从患者后方，可以观察到斜方肌和三角肌的轮廓、肩胛骨下角、冈上肌和冈下肌。任何肌肉萎缩或不对称都应该引起重视。冈上肌和冈下肌萎缩通常见于巨大肩袖撕裂，偶尔也可发生于肩胛上神经在肩胛关节盂切迹处受压的患者。翼状肩通常提示肩胛胸壁关节功能障碍。内侧翼状肩更为常见，提示前锯肌功能障碍（胸长神经损伤），而外侧翼状肩则提示斜方肌功能障碍（副神经损伤）。从侧方观察，如果关节肿胀，提示感染或炎症反应。例如：钙化性冈上肌腱炎，盂肱关节化脓性感染或创伤。如果三角肌萎缩，可观察到方肩畸形，可能是由肩关节脱位或腋神经损伤引起。从前方观察，应该注意胸锁关节突出（半脱位），锁骨畸形（陈旧性骨折），肩锁关节突出（半脱位或骨关节炎），三角肌萎缩（废用性或腋神经麻痹）。从患者的上方，可再次观察肩关节是否肿胀，锁骨是否畸形，双侧锁骨上窝是否对称。

（二）触诊

触诊应该从患者的前方首先触摸胸锁关节，且进行双侧对比。如果两侧不对称，可能存在半脱位、脱位或者胸锁关节退行性改变，通常表现为前脱位。然而，因创伤引起的胸锁关节后脱位十分危险，因为可能损伤胸骨后方的气管和大血管。接着，向外逐渐触及锁骨全长。若触及锁骨突出、骨擦感、疼痛或异常活动，提示锁骨骨折，应结合锁骨影像学检查进行诊断。在肩锁关节处，如果双侧不对称，有台阶感或触痛，提示肩锁关节损伤或肩锁关节炎。肱二头肌长头肌腱位于肱骨大小结节间沟中，在肩关节外旋时，可以在肩峰顶端的前下方触及。如果出现触痛或肌腱弹响，提示长头肌腱炎、半脱位或撕裂。外展肩关节，通过腋窝继续触诊肱骨干上端和肱骨头。用此方法，可触及肱骨干近端外生骨疣。接着从后方进行触诊，首先沿着肩峰向内侧触诊肩胛冈、冈上肌和冈下肌分别位于肩胛冈的上方和下方。沿着肩胛骨内侧缘可触及斜方肌的止点。最后，触诊肩胛下角，同时注意是否存在翼状肩。

（三）肩关节活动度

肩关节的活动度检查应该包括外展、前屈、外旋和内旋。先检查主动活动，再检查被动活动，并且应该双侧对比。检查肩关节活动时，应避免因肩胛胸壁关节活动代偿了盂肱关节的活动，因此检查时应固定住肩胛骨，以准确评估肩关节活动情况。正常肩关节活动度：外展180°，前屈165°，外旋100°，内旋70°。肩关节被动活动范围减小，提示可能患有关节炎。而主动活动范围减小，则常见于肩袖损伤或神经损伤。如果主动和被动活动均受限制，常提示冻结肩。在投掷运动员患者中，常表现为盂肱关节内旋受限。检查者可以发现肩关节外旋明显增加，而内旋明显受限，常提示肩关节不稳，称“投掷肩”。

三、肩关节不稳的特殊体格检查

特殊体格检查对肩关节不稳针对性更强，更有助于明确诊断。有时必须结合多个特殊体格检查、其他检查方法和影像学资料，才能更准确的获得诊断［9－11］。以下部分将论述特殊体格检查对肩关节不稳的诊断作用。

肩关节是全身活动范围最大的关节，因此也最不稳定。检查盂肱关节的稳定性，一定要双侧对比，避免与多发关节松弛症相混淆。肩关节不稳，包括前方不稳、后方不稳和多方不稳，常常引起疼痛或不适。而多发关节松弛症则往往没有症状。多发关节松弛症常表现为：拇指可以触及前臂，肘关节过伸，掌指关节过伸超过90°。多发关节松弛症常见于先天性结缔组织发育不全综合征和马凡综合征。接下来介绍一些特殊体格检查，可以诊断肩关节松弛和肩关节不稳：

（一）恐惧试验和回位试验

恐惧试验最早是由Rowe等［12］提出的。患者取仰卧位，将其上肢外展90°，肘关节屈曲90°，慢慢外旋肩关节至90°（图1），然后询问患者是否有脱位的感觉。许多患者会出现肩关节模糊不适感，一部分患者仅仅表现为不舒服的痛苦表情，或者肩关节肌肉不自主收缩，避免肩关节脱位。在检查过程中，只要出现恐惧，均为阳性。也有一部分患者在此试验中出现疼痛，疼痛的部位可以帮助医生判断肩关节病变的位置。然而，仅仅出现疼痛而无恐惧感，不能确定是否患有前脱位。肩关节后上方疼痛，可由后上盂唇撕裂或肩关节内部撞击引起；前方疼痛则由前下盂唇撕裂引起。Lo等［13］发现出现恐惧感的角度平均为外展90°，外旋83．44°。

图1 肩关节恐惧试验

回位试验是由Jobe等［14］提出的，结合恐惧试验进行检查。当进行恐惧试验时，如果患者出现恐惧感，此时检查者在上臂肱骨近端给予向后的阻力，使得肱骨头保持在关节盂中，如果患者恐惧感减小时，则提示回位试验阳性（图2）。当移除向后阻力时，患者再次出现恐惧感。如果患者后上盂唇撕裂或肩关节内撞击，回位试验检查过程中通常会出现疼痛，因为检查者向后施加的阻力，会导致肱骨头碰触撕裂的盂唇。

图2 肩关节回位试验

Faber等［15］对恐惧试验和再复位试验的诊断准确性进行研究。他们对363例患者先进行体格检查，随后进行关节镜手术。Bankart损伤、Hill－Sachs损伤、盂肱韧带撕裂为实验组；其他为对照组。采用恐惧感作为阳性标准，恐惧试验的敏感度为72%，特异度为96%；而采用疼痛为阳性标准时，敏感度仅为50%，特异度为56%。采用恐惧感作为阳性标准，回位试验的敏感度为81%，特异度为92%；而疼痛作为阳性标准，回位试验敏感度为30%，特异度为90%（表1）。

表1 恐惧试验、再复位试验、前抽屉试验诊断肩关节不稳的敏感度和特异度（%）

（二）前抽屉试验和后抽屉试验

Gerber等［16］首先描述了肩关节的前抽屉试验和后抽屉试验。患者仰卧位，上臂外展60°，检查者将患者上臂保持在旋转中立位，一手固定住患者肩胛骨，另一手将肱骨头轴向前推和向后推，判断肱骨头是否脱出关节盂缘（图3，4）。按肱骨头移位超过关节盂缘的程度分级：0%～25%（正常），25%～50%（Ⅰ级），＞50%但能够复位（Ⅱ级），＞50%且保持脱位（Ⅲ级）。

图3 肩关节前抽屉试验

图4 肩关节后抽屉试验

其他用于检查肩关节前方不稳的还有：（1）Rockwood试验：与恐惧试验检查方法相似，只是在肩关节外旋0°、45°、90°、120°不同角度进行检查。（2）Rowe试验：患者仰卧位，双手置于头后。检查者握紧拳头置于肱骨头后方，从后方向前施加推举肱骨头，判断肱骨头是否前脱位。（3）Fulcrum试验：患者仰卧位肩关节外展90°，检查者手置于关节盂后方，然后外旋肩关节。（4）Feagin试验：患者肩关节外展90°，肘关节伸直置于检查者肩上，检查者在肱骨头处施加向下向前的力。如果患者出现恐惧感，提示肩关节前下方不稳。（5）Clunk试验：患者仰卧位，检查者一手置于患者肩关节后方，另一只手握住上臂，将肩关节外展过头。肩关节后方的手向前推举肱骨头，另一只手将肱骨外旋，如果出现摩擦感或弹响，则提示盂唇撕裂。（6）挤压旋转试验：患者仰卧位，肘关节屈曲，肩关节外展20°，检查者推着肘关节并内旋和外旋肱骨。若出现弹响，即为阳性，提示盂唇撕裂。

（三）Jerk试验

Jerk试验是肩关节后方不稳的检查方法。患者仰卧位，肩关节空置于检查床的外缘，肩关节和肘关节均屈曲90°，检查者一手放置于肘关节，向后按压（图5）。如果出现弹响，肱骨头向后脱出关节盂，即为阳性，提示肩关节后方不稳。如果阴性，可在肩关节内收、内旋位重复检查。

图5 Jerk试验检查肩关节后方不稳

（四）凹陷征

凹陷征是用于检查肩关节下方不稳的方法。患者取坐位，检查者抓住其上肢并向下拉，在肩峰和肱骨头之间出现凹陷（图6）。根据移位的大小，可分为1级（0～1cm）、2级（1～2cm）和3级（＞2cm）。如果凹陷为2级，且当上肢外旋时，凹陷仍不消失，即为阳性，提示内旋肌受损，肩关节下方不稳。

图6 凹陷征检查肩关节下方不稳

对于通过受伤史和影像学检查判断，临床高度怀疑肩关节不稳诊断，但由于患者肌肉强健者体检时不能松弛肌肉时，尤其是考虑手术重建的病例，应在麻醉下检查上述体征，往往有助于确立诊断。

四、讨论

随着我国全面健身的普及，人口老龄化的增长，肩关节脱位、肩袖损伤等肩关节发病越来越常见。由于肩关节是人体活动度最大的关节，骨骼的发育不利于肩关节的稳定，其稳定性更依赖肌肉和关节囊韧带等软组织的完整性。在体育运动和生活劳动中，往往由于意外事件，造成肩关节创伤性脱位，其中90%为前脱位。经常参加冲撞性体育活动或过头体育活动的运动员更容易导致复发性肩关节半脱位或脱位。

肩关节不稳包括前方不稳、后方不稳和下方不稳。当肩关节同时具有多个平面不稳，可出现肩关节多方不稳，俗称“松动肩”。前方不稳最常见，大多数病例是由于多次肩关节脱位引起。通常具有平常损伤导致反复脱位的病史，进一步发展为只要轻微损伤即可引起脱位（复发性肩关节前脱位）。不发生脱位时候，肩关节通常无症状，但有时也有一定程度疼痛和肩关节无力。超过4次脱位，建议手术修复，但是必须仔细评估是否合并其他方向脱位。

肩关节损伤也可以引起后方脱位，从而导致复发性肩关节后脱位。后方脱位相对于前方脱位较为少见，尤其是在只行单一方向投照的影像学检查情况下常常漏诊。有时需行手术重建，但如果忽略了前方脱位，将导致手术失败。

特别提出：应该区分“复发性肩关节脱位”和“习惯性肩关节脱位”这两个概念。习惯性肩关节脱位通常为病理性的或发生于肩关节松弛综合征。习惯性脱位疼痛不明显。患者通常可以轻易地发生肩关节脱位。

复发性肩关节脱位常常由于外伤后引起，主要病理变化是关节囊－盂唇损伤，称为Bankart损伤，影像学表现与习惯性脱位不同。根据受伤的作用力的方向、受伤部位可分为：（1）病损在肩盂处（占73%）：①标准Bankart损伤：前下盂肱韧带和盂唇复合体自肩盂前方附着扯撕脱，并伴有前肩胛骨颈处骨膜破裂。这样肩胛盂与盂唇间有一个很明显的空隙。②ALPSA（anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion）损伤前盂唇韧带袖套状撕裂病损：这种病损与Bankart损伤相同，其唯一区别是Bankart在肩胛颈处骨膜是撕破的，而ALPSA损伤骨膜不破，而完整地沿骨面剥脱，使复合体剥离，呈浮动状向内、向下方旋转。在陈旧性病损中，此剥脱处已被纤维组织填满，变成沉于肩盂缘下方的一个皱褶。③骨性Bankart损伤：如同Bankart，但韧带盂唇复合体撕脱时，带下肩盂前方或下方的一片骨质。④Perthes损伤：撕脱时，盂唇未撕离，而是剥离了肩胛颈部的关节囊。（2）病损在关节囊本身（占17%）：①可见的裂口型：近前盂唇的关节囊撕裂，可暴露其下方的肩胛下肌。②组织松弛型：源自反复损伤或强力撕拉，造成关节囊撕裂以后，由纤维组织修复，并呈延长松弛状，它可是多方向性的不稳定。（3）肱骨部病损（占9%）：又称 HAGL（humeral avulsion of glenohumeral ligaments）损伤。盂肱韧带自肱骨附着处撕脱，在检查肩关节不稳定（脱位）的病损时，此病理常易遗漏，在裂口处，有时可见在其下方的肩胛下肌。

正确区分“复发性肩关节脱位”和“习惯性肩关节脱位”十分必要，因为复发性肩关节脱位往往需要手术重建，而儿童习惯性脱位预后良好，通常无需手术，成人通常也避免手术，因为术后效果通常不好。但是行肩关节周围肌肉的训练，可取得较好的效果。

近年来，随着肩关节镜的发展，人们对肩关节疾病的认识也得到飞跃性发展，肩关节微创手术成为目前肩关节外科的主流。术前的诊断有赖于患者病史，详细体格检查，影像学检查。然而，目前临床各种肩关节体格检查的有效性（敏感性）和准确性（特异性）有待于甄别。

五、总结

肩胛带的结构特点，使得肩关节成为全身活动范围最广的关节。因此，这种复杂结构也导致了肩关节疾病单靠病史，很难作出准确的诊断。对于关节外科医师来说，系统全面的体格检查，仍然是获得肩关节疾病准确诊断的重要方法，有利于提高门诊初步诊断的准确性。

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2014－07－05）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．010

100853 北京，中国人民解放军总医院骨科

王岩，Email：301yanwang＠gmail．com

傅仰木，殷毅，张强，等．肩关节不稳的常用体格检查方法研究进展［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（3）：182－185．