一例治疗失败的孟氏骨折引发的思考

查晔军 蒋协远 公茂琪

·病例报告·

一例治疗失败的孟氏骨折引发的思考

查晔军 蒋协远 公茂琪

患者男性，16岁。2013年5月22日摔伤右前臂和右肘，于我院急诊就诊。右前臂急性疼痛，右肘前外侧明显压痛，肘关节活动受限。前臂旋前位，短缩，中度肿胀，肘窝可触到脱位的桡骨头。伸指伸腕无受限。放射学表现：标准前臂正侧位X线片（图1）和肘关节CT（图2）片可见尺骨骨折，向前成角，上尺桡关节和肱桡关节对合异常，桡骨头向前脱位。诊断：右前臂 Monteggia损伤（BadoⅠ型）。治疗：2013年5月23日凌晨，完善检查后由我科一位高年资主治医师在臂丛神经阻滞麻醉下行急诊手术治疗。取尺背侧入路，显露尺骨骨折后复位，以1枚LCP固定，恢复尺骨长度，纠正成角畸形，未切开复位桡骨头脱位。透视下见肘关节正位片肱桡和肱尺关节对合良好，侧位片上可见屈肘＞90°时肱桡关节对合，＜90°时则桡骨头轻度向前，遂以1枚2．0克氏针贯穿固定肱桡关节于屈肘90°位，并以长臂后托石膏旋后位制动，术后X线片见图3。2013年5月27日（术后第4天），因考虑桡骨头仍有轻度向前脱位，再次行手术探查肱桡关节。于臂丛麻醉下取肘关节外侧Kocher切口，切开肘肌和尺侧屈腕肌间隙，显露环状韧带和上尺桡关节，未见环状韧带嵌夹，缝合修复环状韧带。术中C臂X线机透视（图4～8），并对照健侧肘关节，仍见侧位片上屈肘＞90°时肱桡关节对合良好，＜90°时则桡骨头轻度向前脱位。调整肱桡关节对合，再次以1枚2．0克氏针贯穿固定肱桡关节于屈肘90°位，并以长臂后托石膏旋后位制动，术后X线片见图9。

图1，2 前臂正侧位X线片（图1）及肘部CT（图2）示尺骨骨折，向前成角，桡骨头向前脱位

图3 尺骨切开复位内固定，肱桡关节克氏针贯穿固定，术后前臂正侧位X线片

2013年6月18日（第二次术后3周），拔除贯穿肱桡关节的克氏针，复查X线片仍可见桡骨头向前脱位（图10），未予特殊处理，嘱进行肘关节和前臂功能锻炼，主动活动为主，被动活动为辅。每月复查1次，观察骨折愈合及功能恢复情况，指导正确的功能锻炼。

术后切口愈合良好。术后2个月复查时可见肱桡关节前方异位骨化形成，术后3个月骨折愈合。2014年2月10日（术后8个半月）因肘关节功能受限于我院行肘关节松解术，术前X线片及CT片（图11～13）可见骨折愈合，桡骨头向前脱位，肱桡关节前方异位骨化形成，肘关节活动ROM：伸肘差10°，屈肘90°；前臂活动 ROM：旋后90°，旋前0°，见图14～17。

讨论：1814年Monteggia最早报道尺骨上1／3骨折合并桡骨头前脱位，此即最常见的Monteggia损伤类型。1967年Bado［1］把这种类型的骨折命名为“Monteggia损伤”，并根据尺骨骨折和桡骨头脱位的方向将其分为4种类型。Bado分型包括了所有的损伤类型，已被广泛接受。通常尺骨骨折容易诊断，但桡骨头脱位可能漏诊，任何有尺骨移位骨折的前臂损伤必须拍摄包含肘、腕关节的前臂正侧位X线片，以免漏诊上下尺桡关节脱位［2］。若肱桡关节对位正常，无论前臂位置如何，桡骨干的长轴均应通过肱骨小头的中心［3］。还必须进行细致的神经检查，因为这种损伤极易造成骨间背神经急性损伤［4］。本例病例即为BadoⅠ型，看似很简单的骨折，即使是很有经验的创伤骨科医师在术前、术中和术后都可能会遇到很多问题，包括漏诊、术中复位困难、桡神经损伤、术后桡骨头仍脱位或半脱位等。

图4～8 术中透视像。图4，5为健侧肘关节正侧位；图6～8为患肢肘关节正侧位；图7可见屈肘位时肱桡关节对合良好；图8可见伸肘位时桡骨头轻度向前脱位

图9 第2次术后肘关节正侧位X线片，侧位可见肱桡关节对合良好

图10 拔除克氏针后X线片仍可见桡骨头向前半脱位

图11～13 X线片（图11，12）及CT片（图13）可见尺骨骨折已愈合，肱桡关节前方异位骨化形成

Monteggia骨折是一种骨折－脱位损伤，需急诊处理，如有可能，在急诊室应立即进行桡骨头复位，手术亦应尽快施行。大部分病例通过牵引及对桡骨头的直接推压可使桡骨头复位，手术仅需行尺骨骨折切开复位内固定。术中尺骨复位后，先临时固定，拍X线片或透视证实桡骨头已复位以及尺骨长度恢复后，再用螺钉固定。Monteggia损伤特殊的病理表现是环状韧带损伤，可能是环状韧带横型撕裂，残端嵌于尺桡骨间。儿童的环状韧带松弛，环状韧带可能完整，但位于肱桡关节之间，在这些情况下，完整的环状韧带可能阻止桡骨头完全复位。桡骨头脱位不能闭合复位者＜10%，需行切开复位，如环状韧带组织完整则予以修补，有助于桡骨头的稳定，但不主张进行重建［5］。术后通常以长臂石膏后托制动于前臂旋后位或中立位。若患者配合好，且术中肘关节及前臂活动时，骨折端及桡骨头稳定，术后7～10d即可去石膏行肘关节屈伸及前臂旋转活动。

图14～17 松解术前体位相。图14伸肘10°；图15屈肘90°；图16旋后90°；图17旋前0°

手术的关键在于尺骨的解剖复位、坚强内固定以及维持桡骨头复位后的稳定性。对尺骨骨折解剖复位坚强固定后，桡骨头再发生脱位的可能性很小。如术后出现桡骨头脱位首先要重新评价尺骨骨折复位的准确性。若尺骨骨折已获得解剖复位，则需切开复位桡骨头，并修补环状韧带，术后用长臂石膏制动。如尺骨骨折没有获得解剖复位，应取出内固定，重新复位尺骨并切开复位桡骨头［5］。本例病例初次手术时即发现桡骨头向前脱位，应及时行桡骨头切开复位或检查尺骨复位情况。而二次切开探查时没有发现上尺桡关节内有环状韧带嵌夹，应首先考虑尺骨骨折没有解剖复位，需重新复位固定，单纯靠肱桡关节克氏针贯穿固定并不能解决问题，骨性结构对于桡骨头的复位和稳定性是第一位的。该术者两次手术均没有考虑到这些问题，没能恢复尺骨的解剖结构和桡骨小头的正常位置，最终影响患者肘关节功能。

有时候术中判断尺骨复位情况以及是否需要切开探查上尺桡很困难。Lincoln等［6］报道了单纯桡骨头向前脱位时的尺骨弓征（ulnar bow sign）。在正常侧位X线片，尺骨后缘是一条直线；若尺骨后缘不再是一条直线，出现尺骨向前弓形突起的X线片表现，即为尺骨弓征。这一方法也有助于我们在孟氏骨折术中的判断，对于BadoⅠ型Monteggia损伤若出现尺骨弓征，桡骨头易向前脱位或半脱位。回顾这一病例，可以看到尺骨复位固定后仍有轻度向前弓形突起，即尺骨弓征。

诚然，修复环状韧带对维持桡骨头的稳定性有一定的作用，但是很多病例因环状韧带损伤严重无法修复，即使能修复，如果对于松紧度把握不好，仍会影响前臂的旋转功能。至于用筋膜索条重建环状韧带，其强度及张力均难以接近正常环状韧带水平，而且易造成局部黏连，另外增加了桡神经以及上尺桡关节损伤的机会，容易引起异位骨化形成［7］。本例患者即因为多次手术，出现异位骨化而影响了前臂和肘关节的功能。因此作者认为，闭合复位让环状韧带、关节囊及周围血肿机化时黏连自行修复，而不行手术修复环状韧带，减少了局部创伤，符合微创理念，有利于局部软组织复原。

综上所述，对于孟氏骨折，初次手术对于功能的恢复非常重要。首先应强调尺骨的解剖复位、坚强固定，通常此时桡骨头脱位可自行复位，应本着能闭合复位不切开复位，环状韧带能自行修复不修补，能修补不重建的原则。但在确认尺骨解剖复位的情况下，即使轻度的肱桡关节不匹配，也应及时切开探查，不能大意。

［1］ Bado JL．The monteggia lesion［J］．Clin Orthop Relat Res，1967，50：71－86．

［2］ Giustra PE，Killoran PJ，Furman RS，et al．The missed Monteggia fracture［J］．Radiology，1974，110（1）：45－47．

［3］ Ring D，Jupiter JB，Simpson NS．Monteggia fractures in adults［J］．J Bone Joint Surg，1998，80（12）：1733－1744．

［4］ Hagedorn JM，Reichel LM．Posterior interosseus nerve entrapment following monteggia fracture dislocation［J］．J Hand Surg Am，2014，39（2）：400－402．

［5］ Hertel R，Rothenfluh D．Chapter 27：fractures of the shafts of theradiusandulna．in：bucholz［C］／／RW．2006：967－988．

［6］ Lincoln TL，Mubarak SJ．“Isolated”traumatic radial－head dislocation［J］．J Pediatr Orthop，1994，14（4）：454－457．

［7］ Foruria AM，Augustin S，Morrey BF，et al．Heterotopic ossification after surgery for fractures and fracturedislocations involving the proximal aspect of the radius or ulna［J］．J Bone Joint Surg Am，2013，95（10）：e66．

2014－03－05）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．009

首都临床特色应用研究（Z121107001012091）

100035 北京积水潭医院创伤骨科

蒋协远，Email：jxy0845＠sina．com

查晔军，蒋协远，公茂琪．一例治疗失败的孟氏骨折引发的思考［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（3）：178－181．