22例难治性产后出血的治疗体会

李芳，李保坚，冼海燕

(广州市番禺区石楼人民医院妇产科，广东广州 511447)

·临床经验·

22例难治性产后出血的治疗体会

李芳，李保坚，冼海燕

(广州市番禺区石楼人民医院妇产科，广东广州 511447)

目的探讨难治性产后出血的治疗方法及效果。方法回顾性分析2008年1月至2012年3月我院采用宫颈钳夹联合宫腔水囊压迫的方法治疗22例难治性产后出血产妇的临床资料。结果22例患者首先采用宫颈钳夹术，其中12例行宫颈钳夹即可止血，另10例联合使用宫腔水囊压迫止血的方法，22例全部抢救成功。结论宫颈钳夹+宫腔水囊压迫是治疗难治性产后出血的有效方法。

宫颈钳夹术；水囊压迫宫腔；难治性产后出血

产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，为分娩期严重的并发症，居我国孕产妇死亡原因首位，其发病率占分娩总数的2%～3%[1]。难治性产后出血的病情进展迅速，如何迅速控制难治性产后出血是临床产科医生在应急状态下需迅速解决的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008年1月至2012年3月因宫缩乏力所致的难治性产后出血患者22例，均为阴道分娩。产妇年龄21～39岁，初产妇13例，经产妇9例，孕周33+2～42周，出血量1 500～3 120 ml，见表1。

表122 例产妇的临床资料

1.2 难治性产后出血诊断标准(1)经按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查修补软产道和处理胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；(2)出血速度快，胎儿娩出后1 h内出血量超过1 500 ml；(3)出血已导致凝血功能或多器官功能衰竭；符合(1)、(2)或(1)和(3)均可诊断[2]。

1.3 方法

1.3.1 宫颈钳夹术术前排空膀胱、阴道拉钩暴露宫颈，用四把特制的宫颈钳，钳夹宫颈，其中中间两把钳一把夹宫颈前唇，另一把夹宫颈后唇，两侧卵园钳将宫颈前、后唇对齐合并钳夹，并尽量向宫颈两侧边缘钳夹，钳夹深度均要达穹窿部；钳夹时间最短30 min，最长2 h。

1.3.2 宫腔水囊压迫止血法(1)放置水囊：取消毒避孕套1个，16#导尿管1根，将导尿管头部套入避孕套的前段，用缝线在避孕套的后段紧扎两道，试注空气入导尿管检查未见空气从囊口漏出便可放空气体后消毒待用。产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，以长卵圆钳从宫颈中部将空囊送入宫底部并固定，待注入一定量生理盐水后小心退出卵圆钳，防止退钳时带出水囊或将水囊带到子宫下段。注水时感觉有阻力后停止注水(需250～500 ml)，观察阴道无明显出血后，将导尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。同时给予足量、广谱抗生素预防感染，继续补液，纠正贫血，严密观察子宫收缩、阴道流血量、体温、脉搏、血压等。(2)取出水囊：止血后再放置4～6 h，即可缓慢放水。以7#注射针头穿刺导尿管后端1/3处，任其缓慢流出。放水的同时给予缩宫素静脉点滴，观察阴道出血情况，且需警惕出血积聚宫腔而无阴道流血的假象。严密观察宫底高度、生命体征等变化。如放水时又复出现阴道出血，应停止放水，并再次注入放出之水量，最长放置24 h取出水囊。

2 结果

22例患者均采用宫颈钳夹术，成功12例，另10例仍出血不止，联合使用宫腔水囊压迫止血的方法，其中有6例出血较多出现DIC，给予补充血浆、凝血因子等治疗，全部抢救成功，且无子宫切除病例。22例患者除1例术后发热4 d，经抗炎治疗恢复正常外，其余病例均无感染等并发症。

3 讨论

3.1 宫颈钳夹术止血宫颈钳夹的特制钳是圆形的空心钳，前端有一小开口，以利钳夹范围内宫颈组织的血液循环，防止钳夹时间长时钳夹范围内组织缺血坏死。四把特制的宫颈钳钳夹宫颈的方法较一般钳夹术有所改进，两侧的钳将宫颈前、后唇对齐合并钳夹，并尽量向宫颈两侧边缘钳夹，钳夹深度均要达穹窿部，这样钳夹的目的是可以钳夹子宫动脉，因子宫动脉相当于宫颈内口水平处横跨输尿管至子宫侧缘；其中中间两把钳一把夹宫颈前唇，另一把夹宫颈后唇，钳夹深度也要达穹窿部。这样钳夹的好处：一是利于放置水囊时无需取下宫颈钳，二是宫腔内如有出血直接流出不会积聚宫腔防碍子宫收缩，并有利于观察出血情况。宫颈钳夹加强子宫收缩的机制可能是：(1)子宫下段本身肌层薄弱，机械性的钳夹宫颈下段，刺激宫颈反射性引起子宫强直性收缩。(2)宫颈局部刺激引起内源性PG2、PGF2含量升高，促进子宫收缩。(3)宫颈钳夹可引起机械性的压迫止血。(4)分娩后宫腔空虚，宫颈扩张后变软、张力低，子宫外层纵行肌和中层的斜行肌收缩时无有效附着点，而成等长收缩状态，导致子宫收缩乏力。宫颈钳夹则使宫颈产生一定的张力，并使子宫外层纵行肌各中层产生部分斜行肌收缩有附着点，而产生等张收缩，从而使宫腔缩小，压迫血窦而减少出血[3]。

3.2 宫腔内水囊压迫止血机制一是通过刺激子宫体感受器，传导至大脑皮质反射性促使子宫收缩；二是直接压迫胎盘剥离面血窦，促使局部血管闭锁、血栓形成而止血。水囊压迫止血，宫壁受力均匀，不存在纱布压迫时易忽略两侧宫角留有空隙、发生隐匿性出血的危险。另外水囊有可塑性，不会影响宫体自身节律性收缩[4]。

产后出血为产科急危重症，居我国孕产妇死亡原因首位。传统的治疗方法包括手法按摩子宫、促子宫收缩药物(缩宫素、前列腺素、卡孕栓、欣母沛等)、钙剂静脉推注。如仍无效，可采取手术治疗，如结扎子宫动脉、宫腔填塞纱布、动脉栓塞、子宫B-lynch缝合、子宫切除等。因手术治疗受多因素限制不能广泛使用。我院自从使用此方法治疗难治性产后出血，尚无子宫切除病例，亦未行动脉栓塞、子宫动脉结扎及宫腔填塞纱布等这些繁复的手术操作。难治性产后出血往往一开始表现为出血凶险，此时应积极处理，果断使用强效宫缩剂：如欣母沛。金春盆[5]报道欣母沛治疗产后出血有效率为93.5%。单用欣母沛还能治疗一部分难治性产后出血患者。果断使用欣母沛的同时，尽快行宫颈钳夹+宫腔水囊压迫治疗宫缩乏力所致的难治性产后出血治愈率100%，是治疗难治性产后出血行之有效的方法，避免了子宫切除，能被患者所接受，值得在各级医院广泛推广应用。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:844.

[2]黄瑾,顾美皎.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):3.

[3]李小平,熊荣珠,皮晓珍.宫颈钳夹术防治产后出血218例[J].中国当代医药,2010,17(22):56-57.

[4]刘培霞.宫腔水囊压迫治疗宫缩乏力性产后出血[J].中华现代临床医学杂志,2011,16(6):22.

[5]金春盆.欣母沛用于难治性产后出血30例临床观察[J].实用药物与临床,2008,11(2):84-85.

R714.46+1

B

1003—6350（2014）03—0416—02

2013-06-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0159

李芳。E-mail:lf021103@126.com