急性高容量血液稀释联合七氟醚吸入用于脊柱手术患者的血液保护效果观察

徐名开，刘勇军，李瑞龙，李世业，张成，陈捷

（贺州市人民医院麻醉科，广西贺州 542800）

·论著·

急性高容量血液稀释联合七氟醚吸入用于脊柱手术患者的血液保护效果观察

徐名开，刘勇军，李瑞龙，李世业，张成，陈捷

（贺州市人民医院麻醉科，广西贺州 542800）

目的探讨急性高容量血液稀释(AHH)联合七氟醚吸入对脊柱手术患者的血液保护效果。方法择期行脊柱手术的患者60例，性别不限，年龄34～67岁，体质指数18.5～27.8 kg/m2，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，随机分为对照组(C组)和急性高容量血液稀释联合七氟醚吸入组(A组)，各30例。A组于麻醉诱导后行AHH(以25 ml/min)的速率输注6%羟乙基淀粉15 ml/kg），同时持续吸入1.0%～3.0%七氟醚行控制性降压。C组为空白对照组，不做任何处理。连续监测血流动力学指标（HR，MAP，CVP和SpO2），并于麻醉诱导前（T0，基础值）、切皮时（T1）、手术开始后60 min（T2）和术毕时（T3）采集动脉血样，测定凝血酶原时间（PT）、凝血活酶时间（APTT）和动脉血乳酸（Lac），记录术中出血量、异体输血量和尿量。结果与C组比较，A组T1～T2时点MAP明显下降（P＜0.05），T1～T3时点CVP明显升高（P＜0.05），各时点HR、SpO2、PT、APTT和Lac差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术中出血量、异体输血例数和输血量明显少于C组（P＜0.05）。结论AHH联合七氟醚吸入可减少术中出血量和异体输血量，且不影响凝血功能和微循环灌注，可安全用于脊柱手术的血液保护。

急性高容量血液稀释；七氟醚；血液保护

脊柱外科手术常因组织创面大，渗血不易控制而引起患者大量失血，如何减少围术期出血量和异体输血是目前研究的热点。急性高容量血液稀释(Acute hypervolemic hemodilution，AHH)可减少术中红细胞丢失，缩短红细胞压积(Hct)的低谷期，减少异体输血[1]，七氟醚吸入可有效控制术中血压，减少出血量且对心率无明显影响[2]。因此，本研究拟选择脊柱手术的患者，于麻醉诱导后实施AHH，同时持续吸入七氟醚控制性降压，为减少术中出血量和异体输血提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年2月至2013年5月在我科择期行脊柱手术的患者60例，其中男性39例，女性21例，年龄34～67岁，体质指数18.5～27.8 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，术前血红蛋白(Hb)≥110 g/L，Hct≥35%，肝、肾功能及凝血功能正常。采用随机数表法，将患者分为两组(n=30)：对照组(C组)和急性高容量血液稀释联合七氟醚吸入组(A组)。本研究经本院医学伦理委员会批准，并取得患者与家属书面同意。

1.2 麻醉方法两组患者术前30 min肌肉注射吗啡10 mg。入室后开放外周静脉通道，常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1～0.5 mg/kg、芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，待患者睫毛反射消失后静脉注射维库溴铵0.15～0.20 mg/kg，行气管插管机械通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率10～14次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉诱导后行左侧桡动脉和右侧颈内静脉穿刺，监测有创动脉血压和中心静脉压(CVP)，并留置尿管监测尿量。麻醉维持：静脉输注异丙酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1·h-1和维库溴铵0.05～0.10 mg·kg-1·h-1，术中维持脑电双频指数值50～60。两组患者用乳酸林格氏液补充禁食损失量(0.7 ml·kg-1·h-1)和生理需要量(2 ml·kg-1·h-1)；尿量用等量乳酸林格氏液补充，术中出血量用等量6%羟乙基淀粉补充；当Hb＜70 g/L或Hct＜25%时，输入浓缩红细胞，以保持Hct＞25%[3]。

1.3 干预方法A组患者在麻醉诱导后行AHH：以25 ml/min的速率输注6%羟乙基淀粉15 ml/kg(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号17DK8546)，同时持续吸入1.0%～3.0%七氟醚(日本丸石制药株式会社，批号：9951)，将血压降至基础值的60%～70%，但MAP绝对值不低于60 mmHg，手术主要操作完成后停止吸入七氟醚。C组为空白对照组，不做任何处理。

1.4 观察指示连续监测血流动力学指标(HR、MAP、CVP和SpO2)，并于麻醉诱导前(T0，基础值)、切皮时(T1)、手术开始后60 min(T2)和术毕时(T3)采集动脉血样，测定凝血酶原时间(PT)、凝血活酶时间(APTT)和动脉血乳酸(Lac)；记录术中出血量(吸引器瓶中出血量+纱块称重法计算的出血量)、异体输血量和尿量。

1.5 统计学方法采用SPSS18.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者的性别、年龄、体质指数和手术时间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A组术中有7例异体输血，C组有16例异体输血，A组失血量、异体输血例数和浓缩红细胞用量均明显少于C组(P＜0.05)；A组术中尿量明显多于C组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况和术中情况比较(n=30，±s)

表1 两组患者一般情况和术中情况比较(n=30，±s)

组别C组A组t/χ2值P值性别(男/女) 19/11 20/10 0.073 0.787年龄(岁) 44.5±7.7 46.0±9.1 0.580 0.564体质指数(kg/m2) 21.9±2.9 23.7±2.6 1.399 0.167手术时间(min) 143±27 138±30 1.961 0.055失血量(ml) 942.3±212.5 531.5±192.3 6.744 0.000异体输血例数(例) 16 7 5.711 0.017浓缩红细胞用量(U/kg) 4.6±0.8 2.3±0.6 13.079 0.000尿量(ml) 768±112 1345±180 17.660 0.000

2.2 两组患者各时点PT、APTT和Lac比较与基础值比较，两组各时点PT、APTT和Lac差异无统计学意义(P＞0.05)；与C组比较，A组各时点PT、APTT和Lac差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者各时点血流动力学指标比较两组术中血流动力学平稳，生命体征均控制在所需要的范围内。与基础值比较，两组T1～T2时点MAP明显下降(P＜0.05)，A组T1～T3时点CVP明显升高(P＜0.05)；与C组比较，A组T1～T2时点MAP明显下降(P＜0.05)，T1～T3时点CVP明显升高(P＜0.05)，各时点HR和SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组患者各时点PT、APTT和Lac的比较(n=30，±s)

表2 两组患者各时点PT、APTT和Lac的比较(n=30，±s)

T0T1T2T3指标PT(s)组别C组A组t值P值APTT(s)C组A组t值P值Lac(mmol/L)C组A组t值P值13.1±1.2 13.7±1.2 0.964 0.339 27.6±2.4 28.1±2.5 1.941 0.057 1.62±0.07 1.61±0.07 0.889 0.377 13.5±1.3 14.0±1.2 1.198 0.236 28.3±2.5 27.8±2.4 1.224 0.226 1.58±0.06 1.61±0.08 1.361 0.179 13.4±1.2 13.7±1.3 1.572 0.121 27.4±2.2 28.0±2.3 0.041 0.967 1.66±0.08 1.68±0.07 0.362 0.719 13.6±1.5 13.4±1.2 0.964 0.339 27.9±2.3 27.4±2.5 0.690 0.493 1.63±0.07 1.66±0.08 0.828 0.411

表3 两组患者各时点血流动力学指标的比较(n=30，±s)

表3 两组患者各时点血流动力学指标的比较(n=30，±s)

T0T1T2T3指标HR(次/min)组别C组A组t值P值MAP(mmHg)C组A组t值P值CVP(mmHg)C组A组t值P值SpO2(%)C组A组t值P值93±13 94±14 0.704 0.484 93±15 92±12 0.513 0.610 4.6±1.4 4.9±1.3 1.153 0.254 98±2 97±2 1.458 0.150 89±17 91±14 0.364 0.717 83±15 70±11 3.656 0.001 5.3±1.7 9.7±1.9 10.391 0.000 98±1 98±2 0.585 0.561 86±16 90±14 1.053 0.297 82±14 72±13 2.071 0.043 5.4±1.4 8.7±1.8 7.492 0.000 97±2 98±2 0.635 0.528 90±15 86±17 0.979 0.332 91±13 89±11 1.027 0.309 5.1±1.3 8.2±1.6 8.377 0.000 98±2 97±1 1.267 0.210

3 讨论

脊柱外科手术时常因骨断面和骨髓腔的渗血不易控制而引起大量失血，此时实施异体输血是常见的治疗措施，但异体输血有较多的不利影响，特别是输血后传染性肝炎和艾滋病的感染。有研究表明，AHH操作方便，可有效节约术中用血[4]，但Tang等[5]发现，在短时间内快速大量输注液体可使循环血量剧增，过多的容量负荷可引起肺水肿和心力衰竭等，还可使PT和APTT延长，创面渗血量增加[6]。因此，在实施AHH的过程中尽可能提高其安全性，是国内外研究的重点。

Dewhirst等[7]的研究表明，吸入七氟醚可扩张外周血管，降低平均动脉压和心脏后负荷，因此，本研究在行AHH的同时吸入七氟醚控制性降压，通过降低心脏负荷避免AHH对心肺功能的急剧影响。结果显示，A组患者术中血流动力学稳定，无异常心电图表现，无一例出现心衰、肺水肿等。同时，本研究两组各时点PT和APTT比较，差异均无统计学意义，说明以适量(15 ml/kg)的6%羟乙基淀粉行AHH并不影响患者的凝血功能，与伍佳莉等[8]的研究结果一致。

Shirqoska等[9]认为吸入七氟醚控制性降压，虽可减少术中渗血量，但血压下降后血液速度减慢、血液黏滞度增加，可导致微循环灌流不足，氧供需失衡。但本研究中，与C组比较，A组动脉血Lac水平差异无统计学意义，且结合术中心电图(无明显ST-T改变)，术中尿量(明显高于C组)等指标分析，A组患者并没有出现微循环障碍或氧供需失衡，这可能是由于术前实施AHH保证了充足的血容量储备，降低了血液黏滞度，使血流增快，改善微循环，从而消除了吸入七氟醚控制性降压的不良作用。

本研究A组输入15 ml/kg的羟乙基淀粉进行AHH，血容量扩充量约为20%，扩充后血液中红细胞得到稀释，使术中因出血或渗血而丢失的红细胞绝对数量减少，同时行七氟醚吸入控制性降压，防止短时间内过多的血容量加重心脏负荷，并减少创面渗血和异体输血量，有效节约了血源，提高了AHH的安全性。

综上所述，AHH联合七氟醚吸入在脊柱手术的血液保护中安全有效，值得临床推广应用。

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[9]Shirqoska B,Netkovski J,Zafirova B.The influence of remifentanil and remifentanil-plus-sevoflurane-controlled hypotension on mean arterial pressure and heart rate in children[J].Prilozi,2012,33(1): 171-185.

Blood conservation effects of acute hypervolemic hemodilution combined with sevoflurane inhalation in patients undergoing spinal surgery.

XU Ming-kai,LIU Yong-jun,LI Rui-long,LI Shi-ye,ZHANG Cheng,CHEN Jie. Department of Anesthesia,People's Hospital of Hezhou City,Hezhou 542800,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the blood conservation effects of acute hypervolemic hemodilution(AHH) combined with sevoflurane inhalation in patients undergoing spinal surgery.MethodsSixty ASAⅡorⅢpatients of both sexes undergoing spinal surgery,aged 34～67 years old,with body mass index 18.5～27.8 kg/m2,were randomly divided into two groups(n=30):control group(group C)and AHH combined with sevoflurane inhalation group(group A).In group A,6%hydroxyethyl starch solution 15 ml/kg was infused at a rate of 25 ml/min after induction of anesthesia,and 1.5%～3.0%sevoflurane was inhaled to deliberate hypotension.In group C,the patients

no further processing.Haemodynamics parameters(HR,MAP,CVP and SpO2)were continuously monitored throughout the operation.Arterial blood samples were collected for determination of APTT,PT and Lac before induction of anesthesia(T0, baseline),during incision(T1),at 60 mins after incision(T2)and at the end of operation(T3).The bleeding volume, transfusion of homologous blood and urine volume during the operation were recorded.ResultsMAP was significantly lower(P＜0.05)at T1～T2,CVP was significantly higher at T1～T3in group A than in group C(P＜0.05).HR,SpO2,PT, APTT and Lac were no significantly different between the two groups at all time points(P＞0.05).Bleeding volume and transfusion of homologous blood were significantly lower in group A than in group C(P＜0.05).ConclusionAHH combined with sevoflurane inhalation can decrease bleeding volume and transfusion of homologous blood,and has no adverse effect on coagulation function and microcirculation perfusion in patients undergoing spinal surgery.It is safe for perioperative blood conservation.

Acute hypervolemic hemodilution(AHH);Sevoflurane;Blood conservation

R687.3

A

1003—6350（2014）03—0349—03

2013-09-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0135

贺州市科学研究与技术开发计划（编号：贺科能1212001）

徐名开。E-mail：xumingkaihz@163.com