输尿管硬镜联合钬激光碎石治疗各类输尿管结石的临床研究

冯瑞，贾跃军，李中兴，沈斌，吴丹，王星，葛广成

（1.镇江市第二人民医院泌尿外科，江苏镇江 212002；2.江苏康复医疗集团泌尿外科，江苏镇江 212000）

·论著·

输尿管硬镜联合钬激光碎石治疗各类输尿管结石的临床研究

冯瑞1，贾跃军2，李中兴1，沈斌1，吴丹1，王星1，葛广成1

（1.镇江市第二人民医院泌尿外科，江苏镇江 212002；2.江苏康复医疗集团泌尿外科，江苏镇江 212000）

目的探讨输尿管硬镜联合钬激光碎石对各种部位的输尿管结石的疗效。方法回顾性收集江苏省镇江市第二人民医院2006年9月至2013年5月用WOLF牌F8/9.8硬镜联合钬激光治疗的1 000例输尿管结石患者(观察组)，并将其与江苏康复医疗集团泌尿外科2006年1月至2013年5月气压弹道处理800例输尿管结石碎石患者(对照组)进行对比研究。对两组患者的手术相关指标进行统计分析。结果采用输尿管硬镜联合钬激光治疗的患者共1 000例，气压弹道800例。平均年龄42岁(21～54岁)，结石部位包括下段、中段及上段，直径为1.6 cm(6 mm～5 cm)。对于中下段结石成功率大于90%，上段结石联合体外震波碎石(术前、术后)处理结石成功率大于90%，无一例转开放手术，两组数据进行比较，观察组的手术时间较对照组缩短平均10 min，无结石上移入肾盂例数，无开放手术例数，结石完全清除率为90.2%，术后住院天数较对照组平均缩短0.2 d，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论输尿管硬镜联合钬激光碎石比气压弹道碎石对各类输尿管结石均具有较好疗效，同时住院时间短，并发症少，值得临床推广应用。

输尿管镜；钬激光碎石；输尿管结石

输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，输尿管结石导致尿路梗阻时患者可出现恶心、呕吐、腹痛等输尿管牵拉症状，严重者可导致肾功能衰竭。其主要的诊断方法为详细的病史询问、临床体征及辅助检查如腹部平片(Kidney ureter bladder，KUB)加静脉肾盂造影(Intravenous pyelography，IVP)。根据结石不同部位及大小，其处理方法较多，如体外碎石、输尿管镜碎石、后腹腔镜输尿管结石手术及经皮肾镜碎石取石等[1-2]。

早在20世纪90年代，钬激光碎石(Holmium laser lithotrity，HLL)已经在国外有较多的应用[3]，其碎石效果较为理想，近几年我国在此技术上也有非常迅速的进步，镇江市第二人民医院近几年引进输尿管硬镜钬激光碎石术进行输尿管结石的临床治疗，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集镇江市第二人民医院泌尿外科自2006年9月至2013年5月来运用WOLF牌F8/9.8输尿管硬镜联合钬激光治疗的输尿管结石患者(观察组)，并将其与江苏康复医疗集团泌尿外科自2006年9月至2013年5月应用气压弹道碎石(对照组)患者进行比较。钬激光治疗的输尿管结石患者共1 000例，其中男性785例，女性215例，年龄21～48岁，平均33.9岁；气压弹道组患者800例，其中男性689例，女性111例，年龄23～56岁，平均35.1岁。所有患者均进行详细的病史询问及查体，并完善术前相关辅助检查以确定为输尿管结石，结石部位及类型等特征见表1。

表1 两组患者结石情况比较（±s，例）

表1 两组患者结石情况比较（±s，例）

组别对照组观察组检验值P值左侧503 516 0.43右侧218 438 1.21双侧79 46 1.34上段296 312 0.54中段168 324 1.12下段336 364 0.51单处结石563 641 0.89多处结石237 359 1.01＞0.05＞0.05＞0.05结石直径(cm) 0.7±2.5 0.6±1.2 0.96＞0.05

1.2 治疗方法观察组采用输尿管镜钬激光碎石[4]。麻醉成功后患者取截石位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾单。以8/9.8F的Wolf输尿管镜经尿道进入膀胱，观察膀胱各壁、三角区及尿道开口情况。将F4输尿管导管经镜鞘插入患侧输尿管，在其引导下将输尿管镜置入患侧输尿管内，进镜上行至结石停留处，确认无误后再经输尿管镜操作通道插入钬激光传导光纤，直达结石部位，将结石粉碎成直径＜2 mm的颗粒，继续上行检查输尿管上段通畅，给予留置4.7F双J管。最后留置16/18F气囊导尿管。对照组采用输尿管镜气压弹道碎石术，在输尿管镜寻找结石之前同观察组，确认结石后顺输尿管镜插入弹道碎石针将结石击碎，后同观察组继续上行检查输尿管上段通畅，给予留置4.7F双J管，最后留置16/18F气囊导尿管。两组患者中，对于较难处理的结石可先解除梗阻后行体外震波碎石，再进行排石治疗。

1.3 观察指标术前观察两组结石患者的结石部位、大小，术中观察手术时间、结石上移入肾盂、开放手术等并发症，术后观察住院天数、尿漏及感染等并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0进行分析，两组间计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。所有检验水准设为0.05。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较观察组患者手术时间、结石上移入肾盂例数、开放手术例数和并发症均明显少于对照组，其差异均具有统计学意义，见表2。

2.2 两组患者术后情况比较观察组术后住院天数较对照组明显缩短，结石取净率明显较对照组高，而术后尿漏及感染情况两组差异均无统计学意义，见表3。

表2 两组患者术中情况比较(±s)

表2 两组患者术中情况比较(±s)

组别例数800 1000对照组观察组检验值P值手术时间(min) 46.9±10.5 37.1±12.6 17.99＜0.01结石上移入肾盂(例) 212 12 6.75＜0.01开放手术(例) 19 0 3.83＜0.01并发症(例) 23 0 4.17＜0.01

表3 两组患者术后情况比较(±s)

表3 两组患者术后情况比较(±s)

尿漏(例)感染(例)例数800 1000 3 0 4 0组别对照组观察组检验值P值住院天数(d) 1.6±1.2 1.4±0.9 3.91＜0.01 0.78＞0.05 1.05＞0.05结石清除完全(例) 443 902 9.43＜0.01

3 讨论

在泌尿外科疾病中输尿管结石较为常见，其与肾结石一并称之为上尿路结石，发病时患者常伴有腹痛、恶心、呕吐等输尿管牵拉症状，且症状严重程度与结石的大小、数目、感染情况及嵌顿部位有关，另外结石嵌顿处输尿管损伤者临床症状也明显较重。常见的输尿管结石发病部位于输尿管三个生理性狭窄处。目前文献报道关于输尿管结石的发病部位左右两侧基本相同，而双侧输尿管结石发病较少[5]。

输尿管结石的治疗也根据结石的不同特征而有较多的方法[6-7]。对于上段及中段输尿管结石常选用输尿管镜[8]或后腹膜腹腔镜输尿管切开取石[9]。随着技术的不断成熟，下段输尿管结石采用输尿管镜治疗已被广泛采用。输尿管镜手术最先采用气压弹道冲击的原理进行碎石，其主要优点是外观上无创，而且对于大多数结石碎石较为彻底，但此种方法仍具有一定局限性。对于较大的输尿管结石，利用气压弹道的原理使其击碎具有较大难度，而且在冲击力的作用下输尿管壁常常容易损伤，甚至造成输尿管破裂而不得不中转开腹；而对于一些较小的结石，同样在冲击力及冲水压的作用下回滚如肾盂的情况较为常见[10]。此外一种碎石方法为钬激光碎石，钬激光的光波具有可曲折的优点，而且对于输尿管壁的作用较气压弹道明显小，对于结石本身的碎石原理是采用钬激光的微爆破作用将结石粉碎，大多均可粉碎到2 mm以下，进而在留置双J管的作用下促进结石的顺利排出。而且文献报道此种方法对于特殊人群如脊髓损伤的患者[11]及近端输尿管结石[12]的处理均具有明显优势。

本组资料显示，钬激光碎石无论在术中相关指标及术后恢复和结石取净率方面均具有明显的优势，而期间仍有一些结石难以碎石彻底，我们的经验是能处理结石就处理结石，不能处理结石先解除梗阻，后行体外震波碎石，再行排石治疗。如结石进入输尿管排出困难，再行输尿管镜手术，避免患者行开放手术。但本文所介绍方法仍有一些不足之处，对于较大的输尿管中段或上段结石与腹腔镜输尿管切开取石相比，其结石取净率仍较低。此外，对于下段特别是近输尿管膀胱开口处的结石，仍与普通气压弹道碎石技术一样存在操作不便的情况，在今后的器械制作和操作方法上需进一步的研究。

综上所述，输尿管镜硬镜联合钬激光对输尿管结石的治疗安全有效，具有很高的碎石成功率和碎石彻底率，而且具有术后恢复快、对患者输尿管损伤小的优点，值得临床推广应用。

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Clinical study of hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity for ureteral calculi.

FENG Rui1,JIA Yue-jun2,LI Zhong-xing1,SHEN Bin1,WU Dan1,WANG Xing1,GE Guang-cheng1.1.Department of Urology,Zhenjiang Second People's Hospital,Zhenjiang 212002,Jiangsu,CHINA;2.Department of Urology,Jiangsu Rehabilitation Medical Group,Zhenjiang 212000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the therapeutic effects of hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity in the treatment of all kinds of ureteral calculi.MethodsA total of 1 000 Patients with ureteral calculi were recruited and subjected to WOLF F8/9.8 hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity in Department of Urology in Zhenjiang Second People's Hospital from September 2006 to May 2013(the observation group).A comparison study was performed on the patients in the observation group and 800 patients with ureteral calculi treated by pneumatic ballistic lithotripsy in Jiangsu Rehabilitation Medical Group from January 2006 to May 2013 (the control group).Statistical analyses were conducted on the basic information and indicators related to the operation.ResultsA total of 1 000 patients in the observation group and 800 patients in the control group were investigated in our study,with the median age of 42(ranging from 21 to 54).The stones were found located in the upper,middle and lower ureter,with a mean diameter of 1.6 cm(ranging from 6 mm to 5 cm).The success rate was more than 90%for the stone located in the middle and lower ureter.For those stones located in the upper ureter,the success rate was more than 90%when combing with extracorporeal shock wave lithotripsy(preoperative and postoperative).The average operation time was 10 minutes shorter averagely in the observation group than the control group,without moving on pelvic cases,open surgery cases,and the stone clearance rate was 90.2%.The average length of hospital stay was 0.2 days shorter in the observation group than the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionCompared with pneumatic ballistic lithotripsy,hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity was both safe and effective for ureteral calculi,with shorter length of hospital stay,fewer complications, which is worthy of clinical popularization and application.

Ureteroscopy;Holmium laser lithotripsy;Ureteral calculi

R693+.4

A

1003—6350（2014）03—0343—03

2013-06-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0133

冯瑞。E-mail：13913439473@139.com