前哨淋巴结活检在皮肤恶性黑色素瘤中的应用现状及进展

2014-07-02刘佳勇综述方志伟审校

中国肿瘤临床 2014年12期

刘佳勇综述方志伟审校

·综述·

刘佳勇综述方志伟审校

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是皮肤恶性黑色素瘤诊治过程中不可或缺的手段，在进行准确分期、预后判断以及治疗指导等方面都发挥着重要的作用。SLNB的操作方法已基本成熟，但在适应症的选择方面还存在一定的争议，仍无足够的证据表明前哨淋巴结活检联合区域淋巴结清扫（complete lymph node biopsy，CLND）能够延长转移患者的生存。此外，由于国内恶性黑色素瘤的发病率较低，SLNB尚未得到广泛开展，相关的操作方法也较为落后。近年来，随着恶性黑色素瘤发病率增高，其外科治疗也受到越来越多的关注。本文通过总结分析近年来的相关文献，对SLNB在皮肤恶性黑色素瘤中的应用现状和进展进行综述。

恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检淋巴结清扫

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在恶性黑色素瘤的应用中已有20余年的历史。随着研究的深入，SLNB的操作方法也逐渐完善和规范，已经成为恶性黑色素瘤诊治过程中不可或缺的手段，在进行准确分期、预后判断以及指导治疗等方面都发挥着重要的作用。但是，由于国内恶性黑色素瘤的发病率较低，SLNB还未得到广泛开展，相关的操作方法也较为落后。现对SLNB在皮肤恶性黑色素瘤中的应用现状和进展进行综述。

1 SLNB定义及操作方法

1.1 SLNB定义和准确性

1.1.1 SLNB定义 Morton等［1］于1990年在美国外科肿瘤年会上首先提出了恶性黑色素瘤前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的概念。SLN是引流原发病灶周围淋巴液的第一站淋巴结，肿瘤细胞应最先转移到SLN，再转移至下一级淋巴结。这个理论的提出是恶性黑色素瘤外科治疗的一个里程碑，随后进行了大量的临床试验，不断地改进SLNB的操作方法，并深入探讨了其在恶性黑色素瘤诊治中的准确性、临床意义和适应症。

1.1.2 SLNB的准确性准确性主要包括SLNB的检出率、假阴性率和假阳性率。Valsecchi等［2］对1990年至2009年的71项临床试验进行了Meta分析，共25 240例患者接受了SLNB，平均总体检出率为98.1%，平均假阴性率为12.5%（0～4%）。Logistic回归分析显示，检出率与患者的年龄、性别、溃疡以及文章的发表年份和质量有关。假阴性率则与随访时间和检出率相关，随访时间越长，假阴性率越高；检出率越高，假阴性率越低。另外，SLNB的准确性与操作者的临床经验有较大的关系，随着示踪方法的改进和临床经验的增加，SLNB的假阴性率也将明显降低。

假阳性是指一些转移病灶可能长期处于休眠状态或是被免疫系统所清除，因此并不影响患者预后。Thomas［3］报道年轻患者的SLN阳性率要明显高于老年患者，但是其预后却明显优于老年患者。提示在免疫系统比较健全的年轻患者中，一些微小的转移病灶可能被抑制或清除。该研究从多中心选择性淋巴结切除试验-I（MSLT-I）的结果推论，中等厚度（1.2～3.5 mm）恶性黑色素瘤的假阳性率约为24%，并认为这一部分患者可能被错误地分期，而且接受了不必要的淋巴结清扫和其他辅助治疗。但是，恶性黑色素瘤患者的预后除了与SLN结果相关，还与原发病灶的厚度、溃疡、年龄等因素有关，所以很难据此证实假阳性率的存在。

1.2 SLNB的操作方法

1.2.1 常用的示踪方法常用的示踪方法包括生物染料法和放射性核素法。前者大多采用美兰进行染色，具有操作简单、费用低、无放射性污染等优点。但由于美兰的分子量小，在淋巴结中停留时间很短，容易造成次级淋巴结染色，所以检出率和准确性均不理想，目前已很少单独用于SLNB定位。放射性核素法利用放射性标记的胶体颗粒或高分子聚合物，借助淋巴闪烁显像和γ探测仪进行定位，可直观地显示放射性浓聚点，检出率高，操作简单，因此越来越被广泛应用。比较常用的放射性胶体包括99m锝（Tc）标记的硫胶体（SC）、锑胶体或人血白蛋白等。这些标记物均属于非特异性标记物，在淋巴结中滞留的时间较短，也易出现非SLN显像，对活检手术的时间要求较高。99mTc标记的亚氨基噻吩-美罗华（IT-Rituximab）［4］是一种特异性的放射线标记物，能够选择性地与淋巴结内的B细胞结合，而且不易脱落，可以有效地避免次级淋巴结显像。

联合应用生物染料法与放射性核素法可以使SLNB的检出率和准确率提高。MSLT-I结果表明［5］，联合应用这两种方法SLN检出率为95.3%；而且在SLN阴性的患者中，随访6年的淋巴结转移率只有6.3%。联合应用生物染料和放射性核素是目前SLNB的金标准，被很多肿瘤治疗机构推荐用于恶性黑色素瘤的诊断和治疗［6-7］。

1.2.2 放射性核素法的常用显像方式采用放射性核素示踪时，术前需先行淋巴结显像以确定SLN的大体位置。四肢恶性黑色素瘤的淋巴回流比较稳定，SLN通常位于腋窝或者腹股沟，传统延迟静态显像基本能准确定位。但是，头颈部以及躯干恶性黑色素瘤的淋巴引流比较复杂，可能存在多个引流区，静态显像有较高的漏诊率和假阴性率。在这种情况下，动态显像具有明显的优势，不仅能同时显示多个引流区，而且可以动态观察淋巴结的显示顺序，从而有效地辨别出次级淋巴结［8］。因此，动态显像已经取代静态显像成为SLNB的标准显像方式。另外，Veenstra等［9］报道SPECT/CT显像具有更高的检出率（100%），而且能更好地显示SLN的解剖位置，为头颈部SLNB的手术路径提供参考。

1.2.3 SLN的病理检查 SLN的转移状态直接决定患者的分期和治疗，因此病理检查应当尽量详细、准确。理论上应进行连续切片以减少漏诊，切片越多，漏诊率越低，而且越容易发现微转移病灶［10］。微转移病灶的直径多小于50 μm，所以切片的厚度应小于50 μm。但是，连续切片需要大量人力和时间，相应的费用也会增加，临床上难以实现。目前病理检查尚无统一的规范，分歧主要集中在切片的多少、厚度、间距及方向等方面。欧洲癌症联盟（（EORTC）推荐采用Cook等［11］提出的方案，间断连续切片，每个SLN切片为12枚。

免疫组织化学染色能够提高SLNB的检出率。Spanknebel等［12］报道，免疫组织化学染色能将阳性SLN的检出率提高10%～34%，且能发现直径＜0.1 mm的肿瘤。常用的免疫组织化学标记物包括S-100、HMB-45和MelanA。S-100的敏感性最高，HMB-45和MelanA的特异性较好，通常建议联合染色。逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）分子检测具有更高的敏感性，但是特异性较差，而且在预后方面的作用尚不明确［13］。AJCC分期系统（第七版）已将免疫组织化学作为SLN诊断的指标，但是并不推荐使用RT-PCR。

2 SLNB的临床意义及适应症

2.1 SLNB的临床意义

2.1.1 SLNB在预后判断方面的作用 SLN病理分期是恶性黑色素瘤的一个重要预后因素，SLN受累强烈提示预后不佳。SLN状态是比原发病灶厚度、Clack分级、溃疡、年龄和性别更显著的预后相关因素。MSLT-I证实了上述观点：SLN阳性患者的5年无病生存率（DFS）为72.3%，而阴性患者为90.2%，两组之间存在显著性差异（P＜0.01）［5］。AJCC分期系统（第七版）已将SLN阳性者的淋巴结分期归类到N1或N2，为了区别临床阳性者，在其后方增加字母“a”，代表肿瘤细胞淋巴结微转移。

2.1.2 SLNB在指导治疗方面的作用 SLNB在指导治疗方面的一个重要意义是决定是否需要进行区域淋巴结清扫（complete lymph node dissection，CLND）。在SLNB出现以前，主要通过预防性CLND发现和清除转移病灶。但是，中等厚度的恶性黑色素瘤只有20%左右发生淋巴结转移，若均进行CLND，则有80%患者接受了不必要的手术，会引起诸如皮肤坏死、淋巴性水肿、积液等并发症。相对于CLND，SLNB是一种更精确、微创的淋巴结评价方法。在MSLT-I中［13］，Ⅰ/Ⅱ期的患者被随机分为两组，一组进行广泛切除后观察，临床出现淋巴结转移再进行CLND；另一组进行广泛切除和SLNB，如果SLNB阳性立即行CLND。该研究中期报告的结果显示，SLNB能够提供重要的预后信息，是一个良好的分期指标。但是进一步对生存分析显示，这两组的5年总生存率并无显著性差异（87.1%vs.86.6%）。Kretschmer等［14］对此解释为：MSLT-I之所以无显著性差异，是因为接受SLNB的患者中只有20%左右阳性，很大程度地缓冲了SLNB的作用；MSLT-I的样本量还不够大，要获得显著性差异，至少需要10 000例患者。但是，SLNB能增加DFS的结论是肯定的，MSLT-I的结果提示SLNB组的5年DFS优于非SLNB组（78.3%vs.73.1%，P= 0.009），而且SLNB阳性者的5年DFS要明显优于非SLNB组中淋巴结转移者（72%vs.52%，P=0.004）。另外，早期行CLND相对于临床出现可触及淋巴结后再行治疗性CLND，手术操作更为简单，术后引起患肢水肿、感染等并发症的风险也相对较低。

因总生存率差异无统计学意义，MSLT-I的结果也引起了对SLN阳性患者是否必须进行CLND的质疑。SLNB阳性患者中，非前哨淋巴结（non-sentinel lymph nodes，NSLN）的转移率为15%～20%［15］，如果均进行CLND，有可能导致过度治疗，增加淋巴性水肿、感染等并发症的风险。因此，探寻NSLN转移的相关因素成了目前研究的一个新方向。一项回顾性分析［16］结果显示，是否为淋巴结被膜下转移、肿瘤浸润深度和肿瘤病灶的最大径均是恶性黑色素瘤特异性生存（MSS）的独立相关因素，而且肿瘤病灶＞1 mm是与高NSLN转移率、低DFS、低MSS独立相关的最显著因素。最近的一项Meta分析［17］结果表明，与NSLN的转移相关的9个因素为溃疡、卫星病灶、神经侵犯、脉管癌栓、SLN转移＞1个、SLN内多发转移、转移病灶最大径＞2 mm、侵犯被膜、淋巴结外侵犯。N-SNORE［18］是一个评价非前哨淋巴结转移风险的评分系统，制定于2010年，试图从原发肿瘤的分期、性别、SLN肿瘤负荷等多个方面来预测NSLN的转移风险，从而指导是否需要进行CLNB。Feldmann等［19］采用χ2检验和配对t检验两种方法验证了N-SNORE系统的准确性，认为N-SNORE积分与NSLN的转移率显著相关。极低风险（score 0）、低风险（score 1～3）、中风险（score 4～5）、高风险（score 6～7）和极高风险（score＞8）的转移率分别为7.7%、18.2%，21.1%、33.3%和80.0%。

2.2 SLNB的适应症

对于原发病灶厚度1.0～4.0 mm（T2和T3）者，大部分的癌症中心都强烈推荐进行SLNB［5］。厚度≥4.0 mm者的SLB阳性率为30%～40%［20］，SLB状态是一个非常显著的独立预后因素。因此，SLNB也被推荐用于这些高危患者，但是主要用于进行准确分期和增加局部控制。对于原发病灶厚度＜1 mm的患者是否应该进行SLNB，目前还存在较大的争议［21-23］。Andtbacka等［24］认为，病灶厚度0.75～1.00 mm者的SLN转移率为6.2%，而厚度＜0.75 mm者的SLN转移率仅为2.7%，而且与SLN状态有关的因素还包括原发病灶厚度、Clark分级、溃疡、有丝分裂率以及患者年龄等。所以，对于原发病灶厚度＜1 mm者，若病灶厚度＞0.75 mm、有脉管癌栓、溃疡或有丝分裂＞1/mm2均推荐进行SLNB。

3 结语

SLNB是一项兼具诊断和治疗意义的微创活检技术，是皮肤恶性黑色素瘤诊断和治疗中的一项重要手段。虽然还无随机对照试验表明SLNB后淋巴结清扫能增加患者的总生存率，但是其在恶性黑色素瘤的准确分期、判断预后以及增加局部控制率中的作用非常明确，而且能为进一步的辅助治疗提供依据。MSLT-Ⅱ是一项与之相关的大型随机临床试验［25］，研究目的在于进一步明确CLND在提高OS中的作用，以及寻找更理想的淋巴结病理检测方法，其结果值得关注。

恶性黑色素瘤在亚洲人群中的发病率较低，SLNB还未得到广泛的开展，尚无大样本量的临床试验。国内尚缺乏这方面的报道，相关的显像技术和病理评价方法也较落后，无统一的操作规范。实际上，恶性黑色素瘤的发病率近年来呈现上升的趋势，其诊断和治疗也开始逐渐受到国人的重视。SLNB作为恶性黑色素瘤诊治过程中的重要环节，其操作流程中的很多方面都需要改进和规范；而且亚洲恶性黑色素瘤以肢端为主，其淋巴引流和转移方式存在一定的特点，也需要进一步探索和明确。

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（2013-12-18收稿）

（2014-03-24修回）

（本文编辑：张刡）

Current application of sentinel lymph node biopsy in cutaneous malignant melanoma

Jiayong LIU,Zhiwei FANG
Correspondence to:Jiayong LIU;E-mail:liujiayong@aliyun.com

Department of Bone and Soft Tissue Sarcoma,Beijing Cancer Hospital,Peking University Health Science Center,Beijing

100142,China.

Sentinel lymph node biopsy has a very important function in the accurate staging,diagnosis,and treatment of malignant melanoma.The operational technique of sentinel lymph node biopsy(SLNB)has been basically mature,but its indications remain unclear,especially for thin melanomas.Adequate evidence to show that SLNB combined with a complete lymph node dissection can prolong the survival of patients with metastasis is unavailable.Given the low incidence of malignant melanoma in the country,the use of SLNB has not been extensively investigated in China and the relevant methods are outdated.This review summarizes the current application of SLNB in cutaneous malignant melanoma by analyzing related studies conducted in recent years.

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