胸部恶性肿瘤放射治疗中诱发急性心肌梗死2例

张 宁 孙芳毅 刘 宇 姚铁柱

·病例报告与分析·

胸部恶性肿瘤放射治疗中诱发急性心肌梗死2例

张 宁 孙芳毅 刘 宇 姚铁柱

胸部肿瘤 放射治疗 急性心肌梗死 血管内皮损伤

病例1，患者男，59岁，主因吞咽困难半年于2012年2月13日入院。既往无高血压、冠心病病史，无糖尿病、高脂血症、吸烟等心血管病危险因素，家族中无同类疾病患者。胃镜及病理活检示：食管中段鳞状细胞癌，遂行食管中段癌切除术，术后诊断为食管中段癌（T3N1M0），给予放射治疗（简称放疗），DT 50 Gy，三野等中心照射，每周5次，每次DT 2 Gy，共治疗5周，当放疗第20次（总剂量达到40 Gy，心脏的总体受量达到18 Gy）结束后2小时，患者突然出现持续性胸闷，胸痛发作，伴左肩背部放射疼痛，恶心，大汗，立即行心电图检查，示ST段ⅡⅢAVF弓背向上抬高0.2～0.4 MV，ST段V1～5水平压低0.1～0.2 MV，心电图较前有明显动态改变，急查心肌酶及肌钙蛋白I明显升高，考虑诊断为冠心病急性下壁心肌梗死，给予抗凝，抗血小板聚集等治疗的同时，急诊行经皮冠状动脉成形术；冠脉造影可见：右冠脉第一转折处完全闭塞，前降支开口可见60%偏心性狭窄，回旋支未见明显异常。遂于右冠脉第一转折处植入雷帕霉素支架一枚，术后患者胸闷，胸痛症状消失。

病例2，患者男，62岁，主因刺激性干咳2月于2013年5月21日入院。既往体健，有吸烟等危险因素，胸部CT诊断为左肺癌，行纤维支气管镜病理诊断为支气管鳞癌。以肿块为中心，7 cm×6 cm范围放疗，放疗11次（总剂量20.9 Gy，心脏的总体受量达到7 Gy）后5小时突然出现剧烈胸痛伴气短症状，心电图检查示：ST段V1-5弓背向上抬高0.4～0.5 MV，ST段Ⅰ，AVL，ⅡⅢAVF水平压低0.2～0.3 MV，心电图较前有明显动态改变，急查心肌酶及肌钙蛋白Ⅰ明显升高，血清NT-proBNP明显升高，诊断为冠心病急性前壁心肌梗死KillipⅢ级，急诊行冠脉造影可见：前降支近端闭塞，右冠及回旋支可见散在斑块，遂于前降支近端植入雷帕霉素支架一枚，术后常规给予抗凝，抗血小板聚集等治疗，患者胸闷气短症状改善。

小结 放疗诱发的心脏病的影响因素包括总的放射计量和单次放射计量过大，尤其是放射总计量＞35 Gy；放疗同时应用致心脏毒性的化疗药物；放射治疗的部位；存在冠心病危险因素，尤其是高血压及吸烟等。具体机制并不十分明确，主要与放疗导致的血管损伤及内皮功能障碍有关，黏附分子及von Willebrand因子的参与是主要的发病机制，放疗促进黏附分子诱导单核粒细胞黏附及迁移至内皮下，被吞噬细胞吞噬，脂质转运，逐渐形成脂肪条纹及斑块，加速动脉粥样硬化的形成，同时内皮细胞释放von Willebrand因子，其可减少血栓调节蛋白的释放，造成体内高凝状态，在放射治疗的诱因下，可导致动脉粥样硬化斑块破裂，诱发急性心肌梗死［1］。放疗诱发的急性心肌梗死多见于前降支及右冠脉，治疗与常规急性心肌梗死治疗相同，应用抗凝，抗血小板聚集，调脂，抑制心肌重构等药物治疗，必要时可行经皮冠状动脉成形术甚至冠状动脉旁路移植术［2］。

2例患者均未行化疗，在大剂量并且靠近心脏部位行放射治疗过程中出现了急性心肌梗死，与放疗导致的心脏血管内皮损伤有一定的关系，其中例2患者有35年大量吸烟史，也可能是诱发急性心肌梗死的原因。临床医师应充分意识到放疗可能造成的心脏损伤，避免大剂量的放疗，应用三维立体定向放疗及应用适当的心脏保护装置是非常必要的［3］。

1 Wang J,Boerma M,Fu Q,et al.Significance of endothelial dysfunction in the pathogenesis of early and delayed radiation enteropathy [J].World J Gastroenterol,2007,13(22)：3047-3055.

2 Santoro F,Ferraretti A,Centola A,et al.Early clinical presentation of diffuse,severe,multi-district atherosclerosis after radiation therapy for Hodgkin lymphoma[J].Int J Cardiol,2013,165(2)：373-374.

3 Filopei J,Frishman W.Radiation-induced heart disease[J].Cardiol Rev,2012,20(4)：184-188.

（2014-03-01收稿）

（2014-04-18修回）

（本文编辑：杨红欣）

10.3969/j.issn.1000-8179.20140349

张宁 医学硕士，主治医师。研究方向为心血管疾病。

河北医科大学第四医院心内科（石家庄市050011）

张宁 zhangning127@126.com

E-mail：zhangning127@126.com