安宫牛黄丸联合尼莫地平治疗弥漫性轴索损伤98例临床分析

范晓峰 周 纯 浙江省衢州市中心医院神经外科 衢州 324000

安宫牛黄丸联合尼莫地平治疗弥漫性轴索损伤98例临床分析

范晓峰 周 纯 浙江省衢州市中心医院神经外科 衢州 324000

弥漫性轴索损伤；昏迷；安宫牛黄丸

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质损伤。DAI临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率及病死率高，是导致颅脑损伤患者神经功能障碍、植物状态和死亡的主要原因。我院应用安宫牛黄丸联合尼莫地平治疗弥漫性轴索损伤，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2010年5月—2013年1月本院神经外科收住DAI患者193例，按随机数字表分组法归入治疗组98例，男61例，女37例，年龄14～69岁，平均（33.7±3.1）岁；受伤距入院时间0.5～6.0h，平均（3.7±1.4）h；致伤原因：摔倒9例，车祸伤65例，高处坠落伤24例；格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分：3～5分61例，6～8分37例。对照组95例，男63例，女32例，年龄15～67岁，平均（34.1± 3.5）岁；受伤距入院时间0.5～6.0h，平均（3.6±1.5）h。致伤原因：自行摔倒7例，车祸伤62例，高处坠落伤26例。GCS评分3～5分57例，6～8分38例。两组性别、年龄、受伤距入院时间、致伤原因、GCS评分等临床指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准 参照文献[1]：①头部遭受加速性旋转外力作用；②创伤后昏迷，但受伤后至入院时间＜6h；③CT扫描和（或）MRI检查证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发直径＜2cm的无占位效应出血灶及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位；④无明确定位神经体征。

1.3排除标准 ①患者年龄＜14岁或＞70岁（儿童用药剂量不同及体温调节中枢未发育完全，故排除14岁以下病例样本；老年脏器功能衰退对药物的耐受力差，故排除70岁以上病例样本）；②既往有颅脑损伤、肿瘤、卒中、脑炎、癫痫等脑部疾病，有重要脏器严重基础疾病，或合并其他脏器致命损伤者；③治疗过程中有严重药物不良反应，不能按疗程使用安宫牛黄丸、尼莫地平等药物者；④入院时已双瞳孔散大、眼球固定、无自主呼吸者。

2 治疗方法

两组患者入院后予以神经外科重危患者常规措施，包括：吸氧、病危、心电监护、监测生命体征、保持呼吸道通畅、止血、脱水、抗感染、抑酸、营养对症支持处理。同时予以神经节苷酯、亚低温、高压氧等综合治疗措施。神经节苷酯40mg/d静脉滴注，共15天。亚低温采用冬眠合剂及冰毯等物理降温相结合，肛温控制在35℃左右。有手术指征者按伤情程度行开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。治疗组手术31例，对照组手术34例。治疗组入院当天即予通过留置胃管鼻饲安宫牛黄丸3g/d，14天为1个疗程；输液泵持续匀速泵入尼莫地平10～30mg/d，14天为1个疗程。两组患者康复治疗计划相同。

观察指标：分别观察记录两组患者治疗前后GCS评分、觉醒率和觉醒时间、体温、肺部感染率及伤后3个月格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）。

3 结果

3.1疗效标准 GOSⅤ级：恢复良好，能够回到工作或学校；GOSⅣ级：中残，能够独立生活，但不能回到工作或学校；GOSⅢ级：重残，能按吩咐动作，但不能独立生活；GOSⅡ级：植物状态，不能与外界环境互动，无反应；GOSⅠ级：死亡。GOSⅤ级+GOSⅣ级为优良。

3.2两组治疗前后GCS评分及意识恢复情况比较治疗前两组GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14天后两组GCS较前均显著提高（P＜0.01）；意识恢复情况治疗组GCS明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组觉醒率高于对照组（P＜0.05），觉醒时间明显短于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组治疗前后GCS评分及意识恢复情况比较（）

表1 两组治疗前后GCS评分及意识恢复情况比较（）

注：治疗组治疗前后比较，t=13.2427，*P＜0.01；对照组治疗前后比较，t=10.8465，#P＜0.01

组别治疗组对照组t/χ2P n/例98 95治疗前GCS/分4.57±2.61 4.43±2.72 0.3649＞0.05治疗后GCS/分10.77±3.83* 9.46±3.61#2.4436＜0.01觉醒/例69 53 4.43/4.59＜0.05觉醒时间/d 8.17±3.16 12.67±4.68 7.8503＜0.01

3.3两组治疗前后体温、肺部感染率比较 两组治疗前体温差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组体温控制明显优于对照组（P＜0.05），肺部感染率明显低于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组体温及肺部感染比较（）

表2 两组体温及肺部感染比较（）

组别治疗组对照组t/χ2P n/例98 95治疗前体温/°C 36.41±1.87 36.37±1.64 0.1578＞0.05治疗后体温/°C 37.25±2.16 38.67±2.33 4.3925＜0.01肺部感染/例53 78 17.37＜0.01

3.4两组伤后3个月GOS比较 治疗组优良率显著高于对照组（P＜0.01），病死率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组伤后3个月GOS比较 例（%）

4 讨论

颅脑损伤发生率占全身各部位伤的10%～20%[2]，重型颅脑损伤是临床神经外科的常见疾病，病死率达30%～50%[3-4]。DAI占重型颅脑损伤的28%～42%[5]，在闭合性颅脑损伤死亡患者中占29%～53.5%[6]。

DAI是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成的以脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤为主要特征的原发性脑损伤，意识障碍是其典型的临床的表现。损伤后即刻断裂或损伤后几分钟内断离的轴索损伤称为原发性轴索损伤，而损伤后轴索仍保持连续的为非中断性轴索损伤，只有在遭受极大负荷时才会出现。绝大多数情况下，轴索在受伤当时并不出现断裂，而是出现继发性病理改变[7]。

安宫牛黄丸是我国传统药物中治疗中风的经典方[8]，由牛黄、郁金、犀角、黄芩、黄连、雄黄、栀子、朱砂，冰片、麝香、珍珠等11味药组成，金箔为衣。方中牛黄、麝香、犀角共为君药，清心解毒、开窍醒神、熄风化痰；郁金、栀子为臣，理气舒肝、通窍开闭；佐以朱砂、珍珠镇心安神。金箔为衣出自《本草蒙筌》，主治惊痫、癫狂，具有镇心安神功效。诸药合用，主治热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语，共奏开窍醒神、豁痰通淤、清热解毒之功效。研究认为，安宫牛黄丸集抗炎、抑制细胞过度代谢、强心利尿和抗真菌感染等多种作用[9]，治疗DAI主要作用机制：①改善损伤脑组织的血氧供给及周围脑组织的营养，助病损组织修复，降低脑组织缺血缺氧及再灌注损伤[10]；②镇静、抗惊厥、解热、抗炎、降血压，降低机体耗氧量及细菌内毒素脑损害；③作用于机体体温调节系统降低体温，减少脑耗氧量，保护脑细胞。

研究表明，Ca2+内流在DAI病理发展中起到重要作用，可导致蛋白酶激活、细胞骨架破坏、线粒体功能障碍，最终引起轴索断裂。应用钙拮抗药可显著减轻钙离子超载及脑水肿，预防脑血管痉挛、减轻脑组织迟发性脑缺血，因此Ca2+拮抗剂对DAI早期神经功能保护及减轻并发症疗效确切[11]。尼莫地平是二氢吡啶类钙拮抗剂，脂溶性强，易通过血脑屏障而作用于脑血管及神经细胞，选择性扩张脑血管，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢。早期抑制钙离子超载，防止和减轻脑组织的继发性损伤能有效治疗和改善预后。

随着对DAI病理生理过程认识和加深，Medana等[12]提出，DAI患者在伤后数小时至数十天经历一个序贯性的轴索继发断离的病理过程，这对治疗DAI提供了一个极其重要的时间窗，即轴索受损后的若干小时将是决定受损轴索转归的关键阶段。据此我们采用早期积极的综合治疗，以期终止DAI进行性发展。本组结果表明，安宫牛黄丸联合尼莫地平治疗DAI优良率显著高于常规治疗方法（P＜0.01）。治疗组患者治疗后GCS评分、觉醒率和觉醒时间、体温改善及肺部感染率较对照组也有明显优势（P＜0.01）。安宫牛黄丸联合尼莫地平可以协同作用并发挥各自优势，治疗DAI可有效促醒，改善意识状况，缩短昏迷时间，降低致残率和死亡率，改善患者预后，值得临床进一步推广应用。

参考文献

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2013-09-25

修回日期：2013-11-04

周纯，E-mail：14327290@qq.com