86例常见恶性肿瘤患者肿瘤内科治疗规范化程度回顾性调查分析

徐 凯郭 勇

1浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 2浙江中医药大学附属第一医院

86例常见恶性肿瘤患者肿瘤内科治疗规范化程度回顾性调查分析

徐 凯1郭 勇2

1浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 2浙江中医药大学附属第一医院

恶性肿瘤；肿瘤内科治疗；规范化

2008年我国卫生事业发展统计公报指出，在我国恶性肿瘤高居城乡居民死因第一位，城市和农村的恶性肿瘤死亡专率分别达到 116.97/10万和156.73/10万[1]。通过规范性综合治疗可以提高许多常见肿瘤的治愈率，每年全国临床肿瘤大会积极推动和实践临床常见肿瘤的规范化多学科综合治疗[2]。随着美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和美国临床肿瘤学会（ASCO）的诊疗规范在我国临床肿瘤治疗的深入推广，规范化已经成为肿瘤内科治疗的原则之一。研究者采用自制调查量表，以描述性回顾性研究的方式调查分析86例非小细胞肺癌、大肠癌和乳腺癌患者既往肿瘤内科治疗规范化程度及影响因素，以期为肿瘤临床治疗的进一步规范化提供信息。

1 材料与方法

1.1样本采集 采集2011年8月—2013年3月浙江中医药大学附属第一医院和浙江中医药大学附属第三医院肿瘤科门诊就诊和病房治疗的非小细胞肺癌、大肠癌和乳腺癌患者，并符合以下条件：①病理诊断明确；②确诊时间为2006年1月1日以后；③累计接受内科治疗时间不小于半年；④既往内科治疗资料齐全，确实可靠。⑤年龄≥18周岁；⑥意识清楚，对答正常，可理解调查内容；⑦伦理考虑，知情同意，自愿参与。根据流行病学，一般认为对于采用多元回归统计方法，进行影响因素分析的研究所需样本例数应是研究因素的5～10倍[2]。本研究估计相关因素约为7～8个，样本量应在40～80例之间，最终回收有效调查问卷86例。

1.2问卷编制 采用自行设计量表了解入组患者既往肿瘤内科治疗情况及随访状况，量表内容包括：①人口社会学资料：包括患者人口学特征和医学特征：住院/门诊号、年龄、居住地、文化程度、身高、体质量、体表面积、病理诊断、TNM分期、确诊时间、确诊医院、手术及放疗情况、首次内科治疗科室、主要内科治疗科室（治疗时间为准）。②既往内科治疗情况：包括各次化疗时间、化疗方案组成、给药途径，药物剂量强度、用药周期数及周期长度、Ⅲ～Ⅳ度毒性反应、治疗中断原因。③随访状况：包括确诊后2年内随访频率、2～5年随访频率、随访区域、随访手段。根据现场调查问卷设计的基本原则和研究目的，设计调查问卷初稿。问卷分Excle电子版和纸质版，具体调查中以纸质版搜集原始数据，输入电子版，建立数据库。完成调查问卷初稿后，以客观检验法试用调查问卷，修改并完善调查问卷。

1.3规范化评价方法 评价标准参考患者接受治疗当年NCCN治疗指南中国版和我国相关肿瘤临床专家共识。研究者从肿瘤内科治疗必要性、肿瘤内科治疗方案选择、药物剂量强度、治疗周期等四部分对纳入调查患者内科治疗进行规范化评价。根据患者各部分规范化程度评价为A、B、C三个等级，四部分各赋值25分，治疗规范化赋值总分为100分，各部分中评定为A获25分，评定为B获15分，评定为C获0分。总赋值大于等于75分评定为总体内科治疗规范，小于75分评定为不规范。

1.4统计学方法 将所有回收问卷录入Excle数据库，应用SPSS15.0统计软件进行分析处理。一般人口学资料采用百分率等进行描述性统计，应用单因素方差分析、t检验、卡方检验进行显著性检验，肿瘤内科治疗规范化的影响因素分析采用二分类Logistic回归分析。

2 结果

2.1一般资料调查结果 回收有效问卷86份，肿瘤内科门诊34份，肿瘤内科病房36份，呼吸科病房9份，外科病房4份，消化科病房3份。本研究对象中有非小细胞肺癌患者39例，大肠癌患者38例，其中结肠癌患者20例，直肠癌患者18例，乳腺癌患者9例；男55例（64.0%），女31例（36.0%）；年龄40～84岁，平均（61.70±2.64）岁，其中＜60岁36例（41.9%），～79岁48例（55.8%），80岁2例（2.3%）。

2.2肿瘤内科治疗规范化评价结果 患者肿瘤内科治疗必要性、内科治疗方案选择、药物剂量强度及治疗周期等四方面的规范化程度，具体评价结果见表1～4。综合以上四方面评价结果，各部分赋值相加，评价入组患者肿瘤内科治疗总体规范化程度，结果总体内科治疗规范54例（62.8%），总体内科治疗不规范32例（37.2%）。

表1 肿瘤内科治疗必要性评价结果

表2 肿瘤内科治疗方案选择评价结果

表3 药物剂量强度评价结果

表4 治疗周期评价结果

2.3随访评价结果 参考NCCN指南中关于随访的内容，评价入组患者随访情况，主要包括确诊后2年随访频率、2～5年随访频率、随访区域、随访手段，结果随访规范程度＞80%共75例（87.2%），随访规范程度＞60%共7例（8.1%），不规范4例（4.7%）。

2.4肿瘤内科治疗规范化影响因素分析结果 对可能影响肿瘤内科治疗规范化程度的因素：年龄（≥60岁、＜60岁）、文化程度（大学以下、大学及以上）、确诊医院级别（三级医院、非三级医院）、根治术（是、否）、首次肿瘤内科治疗科室（肿瘤专科、非肿瘤专科）、主要肿瘤内科治疗科室（肿瘤专科、非肿瘤专科）、接受内科治疗方案数量（＜2次、≥2次）、随访情况（规范、不规范）7个因素分别赋值进行二分类Logistic回归分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

结果发现随访情况（OR=4.711，P=0.019）和首次肿瘤内科治疗科室（OR=4.984，P=0.005）进入最终模型，为总体内科治疗规范化的独立影响因素，见表5。年龄（OR=0.023，P=0.858）、文化程度（OR=0.524，P= 0.469）、确诊医院级别（OR=2.369，P=0.122）、根治术（OR=1.734，P=0.188）、主要肿瘤内科治疗科室（OR= 6.583，P=0.10）、接受内科治疗方案数量（OR=1.943，P=0.163）与治疗规范化程度无相关性（P＞0.05）。

根据分析结果，最后入选模型的影响因素为随访情况和首次肿瘤内科治疗科室，两者偏回归系数分别为1.550和1.606，提示规范的随访和首次肿瘤内科治疗为肿瘤专科的患者肿瘤内科治疗规范化程度高。整个回归模型的判对率为70.9%。

表5 最后入选模型的影响因素

3 讨 论

随着循证医学的发展和肿瘤内科临床治疗指南的推广，肿瘤内科治疗的规范化已是治疗需遵循的基本原则之一。笔者认为在进行肿瘤内科治疗时，有四个问题必须做主要考量：①患者是否需要并能承受肿瘤内科治疗；②患者肿瘤内科治疗方案应如何选择；③肿瘤内科用药的剂量强度应在哪个范围；④肿瘤内科治疗周期长度和周期数如何设定。以上四个问题构成了肿瘤内科治疗的四个主要组成部分：肿瘤内科治疗必要性、治疗方案选择、用药剂量强度和周期设定。

本组结果显示，62.8%患者总体肿瘤内科治疗规范，仍有1/3多的患者总体肿瘤内科治疗不够规范，提示被调查患者肿瘤内科治疗规范程度并不理想，仍有接近40%患者接受的肿瘤内科治疗存在不可忽视的欠规范之处。合理把握肿瘤内科治疗的时机，避免过度治疗，尽量不错失可给患者带来获益的治疗。肿瘤内科治疗方案制定应遵循规范化基础上的个体化治疗原则；用药剂量强度和治疗周期尽量依照标准进行，根据治疗情况和毒性反应调节后续治疗剂量强度，维持治疗和stop-and-go的治疗模式已逐渐写入相关指南，成为临床规范治疗选择之一[3]。本研究是非实验性描述性回顾性研究，并未调查患者生存情况，未进行治疗规范化和患者生存情况关系的研究，今后研究可考虑纳入生存情况调查，研究治疗规范化程度和患者生存情况的关系。

随访的最终目的是给患者带来生存期延长、生活质量提高的益处。回归分析结果提示，患者随访是否规范和总体内科治疗规范化程度正相关，偏回归系数为1.550，提示正规随访患者接受的肿瘤内科治疗更为规范。这一结果可能与随访正规的患者就诊于更规范的医疗机构和具有更为正确的医疗观念有关，需要进一步研究调查证实。

患者的首次肿瘤内科治疗科室是否为肿瘤内科与肿瘤内科治疗规范化程度相关，偏回归系数为1.606，提示首次内科治疗在肿瘤内科进行的患者更有可能接受规范的肿瘤内科治疗。现代医学专业分科逐渐细化，肿瘤内科学是内科学的一个分支，是一门正在不断发展中的新兴学科，治疗指南不断有重大的更新。肿瘤内科的特殊性及知识更新速度决定了肿瘤内科医师比其他科室医师拥有更多更新的专科知识，利于规范化治疗的实施。肿瘤可能发生于几乎全身所有器官，且发病时的症状和体征无特异性，临床各科几乎皆有肿瘤患者初诊。本研究结果显示，在肿瘤内科进行初次内科治疗的患者，其后肿瘤内科治疗均比较规范，因此研究者建议肿瘤患者的肿瘤内科治疗应在专业肿瘤内科进行，尤其是初次治疗，肿瘤内科医师也应参与其他科室进行肿瘤内科治疗患者的治疗方案制定。

本研究通过调查研究分析，初步认为所调查患者总体肿瘤内科治疗规范化程度并不理想，肿瘤内科治疗规范化工作需要继续深入推广。接受正规随访和首次肿瘤内科治疗科室为肿瘤内科的患者接受的肿瘤内科治疗更为规范，患者首次肿瘤内科治疗推荐在专业肿瘤内科进行。

［1］中华人民共和国2008年中国卫生事业发展统计公报.

［2］王建华.实用医学科研方法［M］.北京：人民卫生出版社，2003：198-200.

［3］Tournigand C，Cervantes A，Figer A，et al.OPTIMOX1：Arandomized study of FOLFOX4or FOLFOX7with oxaliplatin in a stop-and-go fashion in advanced colorectal cancer-A GER-COR study［J］.J Clin Oncol，2006，24（3）：394-400.

2013-07-18