急性肠系膜上静脉血栓的CT平扫诊断价值

福建医科大学附属第一医院影像科(福建 福州 350005)郑婉静 曹代荣 郑贤应游瑞雄 陈潭辉 江 飞郑义浩

急性肠系膜上静脉血栓的CT平扫诊断价值

福建医科大学附属第一医院影像科
(福建 福州 350005)
郑婉静 曹代荣 郑贤应游瑞雄 陈潭辉 江 飞郑义浩

目的 探讨急诊CT平扫对急性肠系膜上静脉血栓的诊断价值。资料与方法

回顾性分析经手术及临床确诊的24例急性肠系膜上静脉血栓形成的CT平扫表现。结果 22例肠系膜上静脉血栓CT平扫均示肠系膜上静脉管径增宽，管壁毛糙，其中19例肠系膜上静脉密度增高，20例见肠系膜脂肪间隙模糊、密度增高, 15例见小肠管壁增厚、密度改变，3例见肠壁积气，15例见腹腔积液。结论 CT平扫对于诊断急性肠系膜上静脉血栓具有重要价值。

肠系膜静脉；血栓；体层摄影术；X线计算机

肠系膜静脉血栓(MVT)是一种发病率较低，误诊率和病死率较高的肠淤血性疾病。肠系膜静脉血栓通常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉[1]。急性肠系膜上静脉血栓(AMVT)是一种较危重的急腹症，早期准确的诊断及治疗能明显改善患者的预后。腹部CT扫描是必不可少的一项检查，能及时发现急性肠系膜静脉血栓病变。本文回顾性分析24例经临床确诊的急性肠系膜上静脉血栓形成的CT检查资料，探讨CT平扫表现及临床使用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集本院2008年1月～2012年12月急性肠系膜上静脉血栓形成的病例24例，其中3例经临床手术证实，21例经DSA、CTA及临床诊断证实。男20例，女4例。年龄15～83岁，平均48岁。病程1天～15天，均小于4周，符合Rhee等[2]的急性诊断标准。发病前有肝硬化、门脉高压病史10例，腹部手术史7例，其中脾切除术后共有5例，有下肢深静脉血栓史4例,无明确病史可查3例。实验室检查D-2聚体共14例，14例均提示不同程度升高：0.8～22.48mg/L(正常＜0.55mg/ L)。临床表现为腹痛19例，腹胀12例，持续性腹痛并进行性加重3例，恶心、呕吐9例，便血3例，呕血3例，腹腔穿刺抽出血性腹水1例。无1例发生院内死亡。

1.2 检查方法 采用TOSHIBA AQUILION 16层螺旋CT扫描机及TOSHIBA AQUILION ONE 320排CT扫描机，扫描范围自膈顶至耻骨联合，层厚为7mm，螺距为1。所有病例均行CT平扫，其中17例加行CT增强扫描，采用非离子型对比剂碘海醇(300mgI/ml)以3.0～3.5ml/s的流率注入，分别于注药后25～30s(动脉期)及60～70s(静脉期)扫描。

1.3 图像的影像学分析 图像由两位影像副主任医师双盲分析。观察图像的内容包括①测量肠系膜上静脉病变段血管内径及管腔内CT值，反复测量3次取平均值，其结果经统计学处理得出平均值和标准差(X-±s)；②肠系膜上静脉血栓段周围有否渗出；③肠系膜静脉小分支有无增粗；④肠壁厚度及密度改变；⑤肠系膜有否渗出；⑥有无肠梗阻；⑦腹腔其他阳性征象。意见不统一时，共同协商达成一致观点。

2 结 果

2.1 CT平扫(直接征象) 本组22例CT平扫表现为肠系膜上静脉管径增宽，平均内径为(1.5±0.3)cm，管壁周围见不同程度的高密度渗出，该征象阳性率达91%，仅余2例肠系膜上静脉管径无异常增宽；肠系膜上静脉密度增高19例(高于同层主动脉密度)，CT值为40～73H，平均为(59±10)HU(图1、图2)。8例肠系膜静脉小分支淤血增粗，表现“缆绳征”(图3)。

2.2 CT平扫(间接征象) 15例肠壁环形增厚，其中13例肠壁水肿表现为低密度，粘膜层和肌层表现相对高密度呈“双环征”(图4)，2例肠壁表现为高密度，提示肠壁的粘膜下层出血(图 5、图6)。3例可见肠壁内积气，表现为肠壁内小泡样或环形气影(图7)。20例见肠系膜脂肪间隙模糊、密度增高，呈“脂肪浑浊征”(图8)。15例可见不同程度的腹腔积液。仅2例出现肠管扩张积气积液。

2.3 17例加行增强扫描示肠系膜上静脉内充盈缺损形成，3例行剖腹探查+肠管部分切除术，术后病理示肠梗死改变。

3 讨 论

3.1 病因 肠系膜静脉血栓形成的病因可分为原发性和继发性两类，不论是原发还是继发的，都与血液的高凝状态有关。原发性与先天性凝血功能障碍有关，如抗凝血酶III缺乏，C蛋白、S蛋白缺乏，V Leiden因子缺乏等[3]。例如本组病例有4例合并下肢深静脉血栓形成，我们考虑与先天凝血功能障碍导致高凝状态有关。而继发性则是由各种原因导致的获得性凝血功能障碍引起，如肝硬化门脉高压、腹部外科手术等[4]，本组病例肝硬化病例10例，腹部手术特别是脾切除术后有5例。肝硬化门脉高压导致肠系膜静脉血流缓慢淤滞，脾切除术后血小板数目增高，增加血栓形成的风险。

3.2 临床特点 临床上常缺乏特异的症状和体征，患者多以腹痛为主诉就诊，常伴有腹胀、恶心、呕血、便血等其他非特异性症状，体征亦无特异性，易误诊为胰腺炎、胆囊炎及消化道穿孔等病变，临床早期诊断较困难，误诊率高[5]。实验学检查D-二聚体升高对静脉血栓栓塞症有提示意义[6]。本组14例实验室检查均示D-2聚体不同程度升高，只能提示血栓形成的可能，准确的定位则需要影像学检查，特别是当患者病情危重或条件不允许行DSA时，腹部CT扫描是必不可少的一项检查，认识肠系膜上静脉血栓的CT平扫表现对早期诊断尤为重要。

图1 脾切除术后2个月，平扫示肠系膜上静脉增宽，密度增高，血管周围见高密度渗出。图2 与图1同一患者，一周后复查示肠系膜上静脉密度较前明显减低。图3 肠系膜上静脉分支增粗，密度增高，呈“缆绳征”。图4 肠壁水肿增厚，密度减低，呈“双环征”。图5 左上腹肠壁明显增厚，密度增高，术后病理示：（空肠）粘膜慢性炎症伴肠壁全层充血、出血，粘膜下层高度水肿，局灶出血坏死及溃疡形成。图6 与图5同一患者，冠状MPR重建图形。图7 肠壁水肿增厚，肠壁见多发小积气影，术后病理示：（回肠）粘膜部分完整，部分凝固性坏死，肠壁各层明显水肿伴多量急慢性炎细胞浸润，肠壁血管扩张充血，符合肠梗死改变。图8 肠系膜上静脉密度增高，肠系膜脂肪间隙模糊，可见腹水渗出。

3.3 CT表现分析 直接征象：(1)本组22例出现肠系膜上静脉管径增宽，管壁外缘毛糙，这是由于静脉管壁较薄，血栓形成导致静脉管径的扩张，同时由于血栓段上游静脉腔内压力增高、液体外渗导致管壁边缘模糊，本组病例此征象阳性率为91%。(2)肠系膜上静脉密度增高，高于同层主动脉密度。正常肠系膜上静脉的CT值为35～50HU，平均为40HU[7]，本组19例肠系膜上静脉血栓的CT值为40～73HU，平均为(59±10)HU，提示处于血栓形成早期，本组5例肠系膜上静脉密度无增高，我们考虑是因为血栓内血红蛋白分解，血栓的密度逐渐减低。因此肠系膜上静脉的密度改变与患者病程长短关系密切。肠系膜上静脉密度增高可以直接提示早期血栓的形成，但肠系膜上静脉密度无异常也不能排除血栓的形成。

间接征象：(1)本组15例肠壁环形增厚，13例增厚的肠壁呈“双环征”，主要由于静脉回流障碍致组织缺氧，血管通透性增高，血浆渗入肠壁致粘膜下层水肿呈低密度，而粘膜层和肌层呈相对的高密度。随病程进展，肠壁出血性梗死导致血液涌入粘膜下层形成环形高密度影[8]，本组2例CT平扫示肠壁环形增厚并密度增高，2例均行剖腹探查术，术中见肠壁呈暗红色，术后病理证实肠壁出血坏死。肠壁高密度是提示肠管坏死的敏感指标，与朱玉春的报道[7]结论一致。(2)本组3例肠壁积气，由于肠道产气菌侵入肠壁或肠管坏死气体渗入所致，肠壁积气高度提示肠管缺血坏死，3例术后病理均证实肠梗死。(3)血栓形成后，静脉小分支管腔内压力增高、通透性增加导致液体渗出，表现为肠系膜静脉小分支增粗，周边肠系膜脂肪间隙模糊、混浊，后期由于肠系膜炎性反应过程可造成肠系膜水肿进一步加重[8]。本组有20例出现肠系膜脂肪间隙模糊，其中有2例并没有出现肠系膜上静脉增粗，仅表现为肠系膜周围脂肪密度增高，肠壁轻度水肿增厚。因此，在平扫仅发现肠壁和肠系膜改变时，应当要引起足够重视，建议结合增强扫描排除血栓的形成。(4)本组15例出现不同程度腹水，其中10例合并有肝硬化，考虑部分病例腹水是由肝硬化及肠淤血共同作用引起，本组1例可抽出血性腹水，手术证实存在肠管坏死。临床工作中，对于腹水形成但病因不明确的患者，也要注意观察肠系膜血管并尽量排除血栓形成的可能，腹腔穿刺抽出血性液体，更应要考虑有肠缺血坏死的可能，与孙如泉的报道[3]一致。(5)本组仅2例出现肠管扩张积气积液，与国内部分文献报告不一致，肠系膜静脉血栓引起肠梗阻属于“血运性肠梗阻”，不同于“机械性肠梗阻”常引起梗阻近段的扩张积液。我们考虑血运性肠梗阻表现为肠麻痹、蠕动减弱，但肠管扩张积液并不常见。

虽然AMVT临床并不常见，症状并不典型，通过对本组病例的研究发现：对于有原发高凝状态(下肢深静脉血栓史)或继发性高凝因素(肝硬化门脉高压、腹部手术后等)的患者，特别是实验室检查提示D2聚体升高，一旦出现急性腹痛、腹胀、呕血便血等症状，均应考虑到AMVT可能，并积极行腹部CT检查。CT不仅可以了解肠系膜上静脉有无血栓，还可以了解有无肠坏死、肠壁水肿[9]。CT平扫若能发现肠系膜上静脉增粗或密度增高、肠壁水肿增厚或出血、肠系膜水肿、肠壁积气等征象，结合临床症状和实验室检查就可以作出AMVT的诊断,不必强调一定要行CT增强扫描[10]，特别是出现肠壁出血、肠壁积气时要高度怀疑肠管坏死。在临床工作中，早期准确的诊断可以为患者争取宝贵的治疗时间，以免延误病情危及患者生命。

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(本文编辑: 黎永滨)

The Value of Acute Superior Mesenteric Venous Thrombosis in Diagnosis of Plain CT Diagnosis

ZHENG Wan-jing, CAO Dai-rong, ZHENG Xian-ying,et al., Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Province 350005, China

Objective To evaluate the diagnostic value of emergent CT in acute superior mesenteric venous thrombosis.Materialsand Methods The plain CT findings of 24 cases of acute superior mesenteric venous thrombosis was retrospectively analyzed, which were confirmed by clinical operation or clinical diagnosis.Results In plain CT scan images, there were superior mesenteric vein widened and vein exudation in 22 cases, high density of vein in 19 cases, raised mesenteric fat density in 20 cases, bowel wall thickened and density change in 15 cases, bowel wall pneumatosis in 3 cases and different extent of ascites in 15 cases.Conclusion The plain CT proves to be significant value in diagnosising of acute superior mesenteric venous thrombosis.

Mesenteric Venous; Thrombosis; Tomography; X-ray Computed

R445.3；R543.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.20

2014-05-06

郑贤应