肺癌空洞的CT诊断与鉴别诊断

山东省烟台市北海医院影像科(山东 烟台 265701)王宝堂 刘芝艳 张建明

肺癌空洞的CT诊断与鉴别诊断

山东省烟台市北海医院影像科(山东 烟台 265701)
王宝堂 刘芝艳 张建明

目的 提高肺癌空洞形成的CT诊断与鉴别诊断水平。方法 搜集经临床、实验室及手术确诊的37例肺癌空洞及的资料完整，及其它良性空洞与空腔性病变34例的CT图像进行回顾性分析。结果 肺癌空洞主要CT表现有：厚壁偏心性空洞，可有壁结节，内壁凹凸不平可有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等恶性肿瘤征象增强扫描空洞壁中等至明显强化；结核性空洞壁薄、厚度较均匀，内壁光滑周围有卫星灶，多位于上叶尖后段及下叶背段，增强扫描空洞壁，可有轻至中等强化。肺脓肿脓腔：多为厚壁空洞，内壁光滑，内可出现液平面，周围有渗出性炎性灶，临床症状典型。肺霉菌病空洞可为薄壁亦可为厚壁，多发常见，内壁亦可凹凸不平，部分可见空气新月征，其它良性病变空洞形成有各自特点，与肺癌空洞有相应鉴别诊断要点。结论 认识并掌握肺部良恶性空洞常见CT表现，认真分析病灶形态、密度、边缘与大小并测量空洞区域的CT值变化，空洞壁的强化程度并结合临床表现及其它检查，综合分析判断，有助于减少误诊。

肺癌空洞；鉴别诊断；体层摄影；X线计算机

肺癌空洞形成，是由于病变坏死液化经气管排出后，空气进入其内形成空洞，但肺部许多疾病均可形成空洞。如结核、肺化脓症、霉菌病等，而且有些征象相互重叠，易相互混淆，本文结合文献初步探讨常见空洞型病变的CT表现，以提高空洞型病变的诊断能力。

1 资料与方法

搜集资料完整，肺癌空洞形成37例，良性空洞及空腔性病变34例，其中结核空洞19例、肺化脓症4例、肺段隔离症2例、炎性假瘤2例、霉菌病3例、食管裂孔疝1例、包裹性液气胸1例、肺囊肿2例、食管癌术后食管胃吻合1例，其中肺癌空洞形成男性22例，女性15例，年龄34～80岁，平均68岁，其中鳞癌21例、腺癌7例、未分化癌2例，良性病变男23例，女11例，年龄22～67岁，平均42岁，病程数天--2年，平均7～9个月，肺癌症状咳嗽、咳痰、低热，痰中带血丝，良性病变症状因病种不同表现不同，可有咳痰、高烧、寒战、脓臭痰、咳血等一系列症状，或无明显症状，实验室检查结核菌、癌细胞等，本组病例经纤支镜活检及脱落细胞学检查确诊，手术病理检查及治疗随访观察证实：大部分良性病变经临床治疗随访康复或好转，采用飞利浦螺旋CT扫描机，层厚5mm，间隔5mm，部分病例做2mm薄层扫描。平扫之后采用高压注射泵经肘前静脉注射非离子型造影剂优维显300mg/ml注射液60～80ml行增强扫描，于吸气末尽量屏住呼吸完成全部扫描。

2 结 果

37例肺癌空洞形成，右上叶前段6例，后段7例，下叶内基底段4例，外基底段1例，右肺上叶尖段2例，舌段7例，左肺下叶后基底段4例，前基底段2例，内基底段2例，外基底段2例。结核空洞：左肺上叶尖段1例，双肺上叶尖段2例，右下叶背段7例，右下叶背段7例，右上叶尖段1例，左上叶后段1例，多发3例，合并霉菌球3例。肺化脓症：右肺上叶2例，左上叶1例，左下叶1例。支气管囊肿：左上叶后段1例，右下叶后段1例。肺癌空洞大小0.5cm～7cm不等，平均3～6cm，壁厚0.5～5.0cm，平均2～3cm，多发空洞4例，35例为厚壁；2例为薄壁结核性空洞大小1.2cm～3.8cm，平均2.4cm，壁厚0.2～1.0cm，平均0.3cm，薄壁15例，厚壁4例；肺化脓症空洞大小5～9cm，平均7.0cm，壁厚2～6.5cm，平均4.6cm，多发空洞2例。食道管裂孔疝、肺囊肿、包裹性液一气胸等均为薄壁；气-液平面，肺癌5例，平均直径3.0cm；结核2例，平均1.8cm；肺化脓症4例，平均5.5cm，肺癌并肺化脓症1例，液平面3.2cm；支气管囊肿液平面平均4.0cm；肺段隔离症，均为多发空洞，易出现多个气一液平面；肺癌空洞中心型20例，周围型17例、鳞癌21例、腺癌14例，小细胞未分化癌2例，气管狭窄与阻断均见于中心型肺癌，周围结构侵润4例，肋骨破坏1例，脑转移3例；肾上腺转移2例；肝转移3例；不定行钙化2例，同侧胸腔积液8例，肺门及纵膈淋巴结肿大9例，胸膜凹陷征16例，分叶征18例，毛刺征6例，局限性胸膜肥厚7例，阻塞性肺炎5例，并发左肺上叶炎症1例。纵隔淋巴结转移；骨转移；肝转移；脑转移等有利于支持诊断。

3 讨 论

空洞型肺癌中鳞癌多见，近来腺癌形成空洞的比例有所增加，部分病例可出现为薄壁空洞或合并其它病变，给鉴别诊断带来困难。

3.1 空洞按病因分为 1恶性空洞，包括(1)癌性空洞；(2)转移瘤形成空洞；Ⅱ良性空洞，包括(1)结核形成空洞；(2)肺化脓症形成空洞、肺炎性假瘤形成空洞、霉菌病形成空洞等；Ⅲ其它病变，如支气管囊肿、肺段隔离症等；Ⅳ易误诊为肺部空洞性病变，如食管裂孔疝、食管术后食管一胃吻合，包裹性液一气胸等，以及本地区少见肺包虫病等。空洞按空洞壁厚薄分为：厚壁空洞和薄壁空洞[1](以3mm为界)，(Ⅰ)肺癌空洞多为厚壁、偏心，本组28例为厚壁，(图1.2；图3.4)2例为薄壁型空洞(图4.5)，内壁较光滑3例，但外壁形态均不规则，大多数内壁凹凸不平，可见壁结节，有的结节悬在空洞壁上壁，似“钟乳石”，可称为钟乳石征，本组病例空洞壁厚薄不均匀，文献报道[2]癌性空洞有类似肺大泡或含气支气管囊肿表现的薄壁空洞，其内壁光整，却有小结节，有学者认为[3]这类肿瘤是起源于肺泡壁和形成肺大泡的近端细支气管或细支气管囊肿恶变，本组未见类似病例。(Ⅱ)结核性空洞多数为薄壁，大小不等，厚薄均匀，内壁光滑，少见液-气平面，形态不规则，有时呈三角形或不规则形(图5.6；图6.7)。(Ⅲ)肺脓肿空洞多较大，壁厚，好发于上叶后段，形态规则或不规则，可形成多房性空洞，但内壁光滑整齐，气-液面多见，周围多有炎性渗出，增强扫描空洞壁明显强化。当结核性空洞干酪性坏死物质未完全排出，或肺脓肿急性期，也可表现为厚壁空洞，其内壁可不规则，有时与癌性空洞发生混淆。癌性空洞形成有两种形式：①肿瘤本身缺血坏死液化并与支气管相通形成空洞；②肺癌病变远端阻塞性肺炎合并感染形成肺化脓症，多数在近肺门侧可见到肿瘤软组织肿块；肺癌、结核、肺化脓症三者均可出现气—液平面，发生率依次为肺脓肿、肺结核、肺癌，本组病例与文献报道相符，[4]癌性空洞出现液平面多为合并感染所致，结核性空洞出现液平面较小，肺化脓症液平面相对较大。癌性空洞形态和空洞壁厚薄的变化随癌组织增殖和坏死而有动态变化，如癌肿以增殖为主，空洞壁可逐渐增厚，相应支气管完全阻塞，空洞可缩小或洞腔消失，如缺血坏死加重，空洞亦可继续扩大，空洞壁变薄；但瘤体始终存在并增大，而肺结核和肺化脓症经治疗后可好转或消失。肺结核及肺化脓症，空洞均可单发或多发；但以结核多发空洞多见，肺癌多为单发空洞，肺结核空洞可一个肺叶单发或多发，或多个肺叶同时单发或多发；肺化脓症空洞，早期可为多发，随着肺组织进一步坏死液化，再融合成一个大的空洞；肺霉菌病空洞，可单发或多发，可薄壁可厚壁，内壁可凹凸不平，空洞形态表现多样，部分可见空气新月征；空洞外缘模糊，可有晕征，动态变化快。肺囊肿，可单发或多发，也可单腔或多腔，大小不等，通常壁光滑均匀，有反复感染史；肺段隔离症，常位于下叶后基底段，以左侧多见，可表现为单囊或多囊状结构；叶内型合并感染，可出现气一液面，本组两例均为多囊合并感染；食管裂孔疝，内外壁均光滑均匀，内有性质不等内容物。服阳性造影剂后CT扫描或钡餐透视检查是有效鉴别诊断方法：1例包裹性液气胸，内外壁光滑，周围有陈旧性核灶，气液面形成因素为支气管胸膜瘘，曲菌球多寄生于结核空洞，本组出现3例，只见于结核性空洞内，可作为鉴别诊断佐证，肺内炎性假瘤可有空洞形成，但不常见，空洞直径相对于整个病灶较小，洞壁光滑(图9.10)，炎性假瘤有假包膜形成，与周围肺组织分界清楚，具有相应影像学表现。

图1、2 同一病例，男67岁，CT显示，右肺下叶厚壁空洞性病变，壁厚薄不均匀，凹凸不平最厚处0.5cm病变可见浅分叶，周围肺野清晰。手术病理证实为肺癌。图3、4 同一病例，男74岁左肺下叶厚壁空洞性病变，壁厚薄不均匀凹凸不平，最厚处1.8cm，病变可见浅分叶，周围肺野清晰。手术证实为肺癌。图5、6 同一病例，男50岁，右肺下叶病变，薄壁空洞，内前上壁示软组织结节影，最厚处约2.0cm，可见浅分叶，周围肺野清晰，可见小液平，手术证实为肺癌。图7、8 同一病例，男54岁右肺上叶薄壁空洞性病变，壁厚薄不均匀，壁厚约0.2cm，内见霉菌球并钙化，周围肺野可见，散在斑点状卫星病灶，肺结核空洞并霉菌球。图9 同一病例，男74岁，右肺上叶薄壁空洞，空洞壁均匀光滑，其周围及左肺上叶示散在斑点状卫星病灶，肺结核并空洞形成。图10、11 同一病例，双肺弥散分布，形态大小不同病灶，可见多发单房或多房薄壁及厚壁空洞，经临床治疗证实霉菌病。图12、13 同一病例，男35岁，右肺下叶前基底段病变，贴胸壁处平直，内示数个大小不一类圆形小空洞影，经穿刺证实为炎性假瘤。

3.2 空洞发生部位及特点对鉴别诊断有所帮助，肺前、上中部的厚壁空洞以肿瘤居多，肺后上中部炎性病变及肺化脓症较多，结核多位于上叶尖后段及下叶背段，周围多有卫星灶，但只能做为诊断参考，空洞壁厚度是作为鉴别诊断空洞良恶性的主要依据。另外文献报道，[5]空洞壁厚小于0.4cm者常为良性病变，个别为恶性病变，本组2例，大于1.5cm者多为恶性病变，空洞直径小于3cm者以结核居多，大于3cm的大多是肿瘤，其次是肺化脓症居多，其它良性病变为少数。从本组资料看不尽然，结核性空洞可较大，壁也可较厚，癌性空洞也可较小，只能讲是一种趋向性，而在肺癌中结节小于2cm时一般不会发生空洞，肺结核中结节小于2cm时发生空洞现象很常见。在鉴别诊断时应结合其他影像学表现。

3.3 肺癌空洞形成，从整体形态看病变仍具有肺癌特点，如分叶征、毛刺征、切迹征，胸膜凹陷，血管集束征；周围组织结构侵润，实质内不定行恶性钙化，远处转移、淋巴结转移肿大，支气管狭窄与截断等。与横断面扫描相比多层螺旋CT扫描多层面重组像，明显提高了上述征象检出率，对鉴别诊断有很大帮助。结核性空洞周围多种多样，形态不一，卫星灶与播散灶，胸膜肥厚明显，范围广泛，是结核诊断的重要佐证，空洞性肺结核合并肺癌的患者，空洞壁较厚，内壁欠光滑。

肺化脓症周围有范围程度不一炎性侵润。与肿瘤伴发阻塞性炎症，只见于病变远端不同，肺化脓症可见壁结节，增强扫描空洞壁及壁结节，常有不同程度强化。给鉴别诊断带来困难，必须结合临床及其他检查综合分析。病变贴胸壁处边缘平直，胸膜肥厚广泛；当肺癌继发感染并肺化脓症时，影像表现复杂，应仔细分析，进行鉴别。肺段隔离症、肺囊肿、食管裂孔疝等邻胸膜边缘平直；周围肺野清晰，结合其它影像表现多可明确诊断。另外肺癌进展较快，一般治疗无效果。而其它病变治疗后可恢复或好转，值得提出是转移瘤亦可出现薄壁空洞，诊断时应结合原发肿瘤病史，反之诊断困难，容易造成误诊。

总之，肺癌空洞形成的诊断与鉴别诊断要密切结合临床，仔细观察疾病主要形态学影像等特点，结合其它检查综合分析，多数能做出正确诊断，CT优越性在于能发现早期小空洞，并准确显示空洞形态学细节特点，了解空洞内容物性质及伴发病变，比平片有不可比拟的特点，同时提高对结核性空洞及其它良性病变伴空洞形成和空洞性肺癌基本征象的认识。是减少误诊的保证，认真分析病灶、部位、形态、密度、边缘情况、空洞大小、空洞壁厚薄及强化程度等对鉴别良性与恶性病变有非常重要的意义。对于内科短期治疗无效的患者，早期穿刺活检明确诊断及早手术治疗是积极的措施。

1. 李庆峰,王文学.多层螺旋CT对空洞型肺癌的诊断价值[J].现代医用影像学2009.18.(1):38-40.

2. 孟晓皓.空洞型肺癌34例分析[J].中国误诊医学杂志2009.9(9):2202-2203.

3. 张晓辉.大空洞型肺癌的形成及X线诊断中误诊原因探讨[J].中国医药指南2008.6(17):281-282.

4. 杨清华,王波，空洞型肺癌的CT表现与病理对照分析[J].影像诊断与介入放射学2008.17(1):28-29.

5. 张有智，王吉吉.空洞型肺癌的CT诊断.实用放射学杂志2002.18(10):854-856.

6. 周康荣.胸部颈面部CT诊断学[M].上海:上海医科大学出版社1996.44.

7. 郝志勇，冯勇，等.周围型肺癌CT征象与病理学对照[J].中国CT和MRI杂志，2010，6（3）：24-26.

8. 陈威威，初建国，等.周围型肺癌的CT征象病理表现与C-erbB-2.PCNA表达的相关性研究[J].中国CT与MRI杂志,2007，2（1）:26-28.

9. 廖庆厚,吴仕强,冯仕庭,等.癌性空洞的CT表现与病理的相关性分析[J].中国CT和MRI杂志,2008,6(2):49-51.

10.李本美,李发洲,许伟,等. 肺结核空洞伴曲菌球形成的X线诊断[J].罕少疾病杂志,2010,17(2):42-44.

11.王波. 陈旧性肺结核合并早期肺癌的影像诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2013,11(6):686-687.

12.李向前,刘勃.空洞缝合术治疗空洞性肺结核17例报告[J].中国医刊,2003,38(10):44-45.

(本文编辑: 黎永滨)

CT Diagnosis and Differential Diagnosis of the Lung Cancer Cavity

WANG Bao-tang, LIU Zhi-yan, ZHANG Jian-ming. Images of hospital of shandong yantai north sea, yantai, shandong province, 265701

Objective To improve the void formation of CT diagnosis and differential diagnosis of lung cancer cavity.Methods The CT imaging data of 37 cases of lung cancer cavity which approved by Operation and pathology was collected, and compared with the 34 cases of benign hollow and empty lesions.Results The main performance of CT of lung cancer cavity include: thick wall and eccentric hole ,sign of lobulation,sign of spicule,pleural indentation sign, enhancement scanning reinforced hollow walls moderately to clear; Tuberculous cavity could manifested as thin wall, uniform thickness, smooth inner wall around with satellite foci, in after the blade tip period and lower lobe dorsal segment, enhanced scan and empty wall can have light to moderate strengthening. Pulmonary abscess: thick and smooth wall,fluid level, with exudative inflammatory lesion around then cavity, and typical clinical symptoms. Lung mycosis cavity could be manifested as thick or thin wall, comose, coarse inwall, part of the visible air crescent sign. Other benign lesions cavity formed their own characteristics, empty have a corresponding key points of differential diagnosis. With lung cancer.Conclusion Understanding and mastering the common CT manifestations benign and malignant lung empty , carefully analysis lesion form, density, edge , size and CT value of measuring hole area change, hollow wall reinforcement degree in combination with clinical manifestations and other inspections, comprehensive analysis and judgment helps to reduce the misdiagnosis.

Empty Form Lung Cancer; The Differential Diagnosis; Tomography; X-ray Computer

R445.3；R734.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.10

2014-05-06

王宝堂