改良经皮扩张气管切开术在重症医学危重患者中的应用

鲍传裕，李龙鹤，邹永平，韩晓玉

（海南省人民医院急诊科，海南海口571000）

·临床经验·

改良经皮扩张气管切开术在重症医学危重患者中的应用

鲍传裕，李龙鹤，邹永平，韩晓玉

（海南省人民医院急诊科，海南海口571000）

目的 讨论改良经皮扩张气管切开术在重症医学危重患者中的应用效果。方法将我院2011年1月至2013年12月收治的80例危重患者随机分为观察组和对照组各40例，治疗组采用改良经皮扩张气管切开术，对照组采用传统开放气管切开术，比较两组患者的手术时间、切口大小、术中出血量及并发症发生情况。结果观察组患者手术时间、切口长度、切口愈合时间和术中出血量分别为(7.34±2.31)min、(1.58±0.32)cm、(4.1±1.3)d，和(6.32±1.57)ml，而对照组则分别为(22.31±2.61)min、（3.87±0.53）cm、(7.8±1.6)d和(21.38±1.86)ml。两组患者上述各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。观察组并发症发生率为10%（4例），对照组为30%（12例），其差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论改良经皮扩张气管切开术手术时间短、切口小、出血少、并发症少，具有较高的临床应用价值。

经皮扩张气管切开术；重症医学；危重患者；应用

重症医学危重患者大部分合并呼吸衰竭，因此，保持患者呼吸道通畅是抢救的重要手段和首要任务。经皮扩张气管切开术是近几年兴起的开放气道技术，可在床旁进行操作，具有快捷、简便、安全性高、微侵袭等优点。传统开放气管切除术需切开较大的皮肤切口，将颈前组织进行分离和切开气管前壁时损伤较明显，易引起并发症[1]。由于病情的特殊性，近年来，越来越多的的危重患者采用经皮扩张气管切开术代替传统的开放性气管切开术，取得了良好的临床效果，改良经皮扩张气管切开术在重症医学领域的应用范围日益广泛[2]。为探讨经皮扩张气管切开术在重症医学危重患者中的应用效果，笔者回顾性分析我院近年来收治的80例需行气管切开术的危重患者的临床资料，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2011年1月至2013年12月收治的80例需行气管切开术的危重患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男性28例，女性12例；年龄20～64岁，平均(42.3±2.5)岁；其中18例颅脑损伤，5例原有气管插管，7例脑血管病，6例慢性阻塞性肺，4例心肺复苏。对照组中男性26例，女性14例；年龄22～62岁，平均(42.6±2.3)岁；其中16例颅脑损伤，6例原有气管插管，8例脑血管病，5例慢性阻塞性肺，5例心肺复苏。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 经皮气管切开术观察组患者给予经皮气管切开术，具体操作如下：患者取仰卧位，将肩部垫高，头颈部位于正中，颈部向前延展[3]。给患者做局部麻醉后，取第1、2或者第2、3气管软骨正前方的皮肤作横行切口，长度为气管导管外径的π/2倍，经切口用3 ml生理盐水予以穿刺套管针进行穿刺，确定穿刺针进入气管后将导丝置入，然后将穿刺套管抽出。在对气管前壁及前组织进行扩张时，需沿着气管导丝将气管套管套入，快速旋出导管芯及导丝，将吸引管插入后确认起到是否通畅，将套囊重启后固定住套管[4]。原有气管插管患者行气管插管置入囊，把气管推到喉部入口之后在进行上述操作，在插入气管导管的同时，将气管插管拔出，把血性痰液完全吸引完后，确保患者呼吸通畅后再将导管固定。

1.2.2 传统开放气管切开术对照组患者给予传统开放气管切开术，即在患者环状软骨和颈静脉切迹间做纵行切口，切口的大小需根据患者的具体情况而定，切开患者皮肤后逐层分离颈前、皮下肌群，暴露出气管前壁，然后切开1～2个气管软骨环，把气管前壁撑开，将气管切开导管置入，最后进行导管固定缝合。术中对患者的动脉血氧饱和度及心电图变化进行严密观察[5]。

1.3 观察指标观察和记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口大小、愈合时间及并发症发生情况。

1.4 并发症判断标准低氧血症：脉搏血氧饱和度低于0.90。术后出血：术后气管内出血量超过50 ml。切口感染：切口红肿面积超过1 cm2，且有脓性分泌物。气胸：经胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气等方式证实。

1.5 统计学方法本文所有数据的录入和处理均通过统计学软件SPSS16.0实现，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的各项指标比较观察组患者的手术时间、切口长度、切口愈合时间和术中出血量分别与对照组患者比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的各项指标比较(±s)

表1 两组患者的各项指标比较(±s)

2.2 两组患者的并发症情况观察组出现并发症4例，并发症发生率为10%，对照组出现并发症12例，并发症发生率为30%，两组患者并发症发生率比较差异具有统计学意义(χ2=5.000 0，P=0.025 3＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的并发症比较[例(%)]

3 讨论

危急重患者在抢救过程中常需要建立人工气道辅助呼吸或对呼吸道的管理进行强化。由于危重患者的特殊性，近年来，经皮扩张气管切开术成为很多患者的首选。经皮扩张气管切开术是可在床边操作的开放气道技术，该术式在操作时只需要做较小的切口，周围组织和气管腔不需要广泛暴露，手术时间短，只需要一名医生操作[6]。在床旁操作不需要移动患者和病床，不影响患者的生命体征和心理状态[7]。因此，该术式具有操作简单、出血量少、创伤小等优点。但是该术式配套的器械价格昂贵，为了降低医疗成本，可对其进行改良，引导钢丝、扩张钳子及硬质塑料管状扩张器可反复消毒使用，每次仅需要一个专用气管插管[8]。本组研究中，观察组患者手术时间、切口愈合时间均显著短于对照组，切口显著小于对照组，术中出血量及并发症发生率显著低于对照组，证实了经皮扩张气管切开术的临床效果[9]。

改良经皮扩张气管切开术虽然具有快速简便、创伤小等优点，但是完全掌握该技术需注意一下几点注意事项：第一，在患者病情允许的情况下，将其颈部充分暴露，穿刺部位准确无误；呼吸功能较差的患者，在穿刺插管过程中可能会伴有呛咳及误吸等，导致患者进一步降低呼吸功能，甚至有引起心跳骤停的可能，这种情况下，可在气管内插管，增加氧供后再行经皮气管扩张术[10-12]；第二，穿刺部位需在确定在气管环的重点或胸骨我重点和甲状软骨的连线上，穿刺通道需充分扩张，否则在进行气管套管时阻力会增大[13]；第三，颈部较短的患者在穿刺时可选择1～2个气管软骨间；解剖标志不清的患者，穿刺部位不能过低，以防对颈部血管造成损伤；第四，在进行留置针穿刺时，针尖须向胸骨上窝方向，与气管呈45°刺入气管，以防对气管后壁和食管造成损伤，发生气管、食管瘘[14]。

综上所述，应用改良经皮扩张气管切开术治疗需行气管切开术的危重患者，其切口小、出血少、手术时间短、并发症少，但对其长远的临床应用价值仍需深入探讨。

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R653

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1003—6350（2014）21—3236—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1269

2014-05-06)

鲍传裕。E-mail：2107394032@qq.com