奥巴马医改三问

汤晓莉

（人力资源和社会保障部社会保险基金监督司 北京 100716）

奥巴马医改三问

汤晓莉

（人力资源和社会保障部社会保险基金监督司 北京 100716）

奥巴马医改一波三折，既有党派政治、市场理念、二元联邦制等外在因素的影响，也有改革本身的一些问题。本文从目标定位、筹资机制和实施能力三个方面对此进行了深入分析。

奥巴马；医疗保险；改革；分析

从西奥多·罗斯福开始，美国数任总统致力于推进全民医保，历经百年，到奥巴马任上终有所成。2010年3月，《患者保护与平价医疗法案》以微弱优势在国会获得通过，但随即被26个州以违反宪法为由上诉至联邦法院。2012年6月，联邦法院裁定医改法案合宪，但共和党人不依不饶，在2013年国会审批新财年政府预算时再次发力，坚决反对列支实施医改法案所需的经费，导致美国历史上联邦政府第18次关门。目前奥巴马医改已进入全面实施阶段，但朝野反对之声仍然此起彼伏，不绝于耳。这不禁让人好奇：美国民众为何如此反对奥巴马医改？除党派政治、市场理念等这些长期困扰美国实行全民医保的外在因素外，奥巴马医改本身是否存在一些问题？本文将从目标定位、筹资机制和实施能力三个方面对此进行检视。

一问：目标定位是否合理?

在2005年世界卫生大会上，包括美国在内的所有成员国都郑重承诺要实现全民医保目标。根据《2008年世界卫生组织报告》，一国全民医保的程度取决于三个维度（见图），即该国医疗保险制度覆盖人口的比例、涵盖医疗服务项目的数量和偿付医疗费用的比例。[1]在资金有限的情况下，决策者需要权衡这三个维度提升的先后次序。从国际经验看，通常是优先解决人口维度问题，然后逐渐向项目维度和费用维度扩展。奥巴马医改雄心勃勃，一起步就全面出击，同时涉及三个维度的问题，对于美国这样一个缺乏全民医保政治基础和历史传统的国家来说，这个目标定位明显过高。

1.人口维度。2010年，美国有4790万人没有医保，约占总人口的17%。[2]这些人中，约80%来自至少有一人全日制就业的家庭，近90%收入介于联邦贫困线的1~4倍。为解决这部分人的医保问题，奥巴马采取了四方面措施。一是拓宽医疗救助计划（Medicaid）的覆盖范围。规定从2014年1月1日起，享受资格从收入低于联邦贫困线下调为收入低于联邦贫困线的1.33倍，这一调整将多覆盖1600万人。二是提高连带参保子女的年龄。改革前，19岁以下的子女才有资格加入父母的医疗保险计划。改革后，不论子女是否已婚、是否与父母一起生活、是否是学生、是否经济独立、是否有资格加入本人雇主提供的医疗保险计划，只要年龄低于26岁即有资格加入父母的医疗保险计划，这一改革将解决310万人的医保问题。[3]三是补贴小企业和低收入人群参保。政府设立平价医疗保险交易平台，规定：25人以下且人均年薪低于5万美元的小企业通过该平台为雇员购买医疗保险的，政府将把其缴纳保费的一定比例以退税形式返还，最高可达50%；收入低于联邦贫困线4倍的个人及家庭通过该平台购买医疗保险的，政府将对其保费给予相应补助。四是实行罚款，强制参保。明确从2014年起，50人以上企业必须为每周工作时间高于30小时的全职雇员提供医疗保险，没有医保的个人必须购买私人保险，保险公司不能以客户过往病史为由拒绝承保或者收取高额保费，否则都将面临罚款。据美国国会预算办公室预测（见表1）， 奥巴马医改方案实施五年后，美国没有医保的人数将下降至2300万人，医保覆盖率将达到92%（剔除非法移民人数后为94%）。

表1 奥巴马医改对美国医保覆盖面的影响（单位：百万人）

2.项目维度。一是确定了一个包括10个类别服务和项目的基本医疗服务包，涵盖门诊、急诊、住院、产科和新生儿护理、精神健康与成瘾行为治疗，处方药、康复服务和辅助器具、化验服务、预防保健和慢病管理以及儿科服务（包括口腔和视力检查）等。改革前通常只有大宗团险才包括这些项目和服务，改革后个人险也必须涵盖。二是规定保单2010年9月23日之后开始生效的参保人员和2014年1月1日后新参保的人员可以免费享受一些预防保健服务，其中：成人15项，妇女（包括孕妇）20项，儿童26项。[4]2011和2012年已经有7100万人获得了这些免费预防服务。

3.费用维度。除了前面提到的61项预防保健服务全部免费外，奥巴马医改还采取了两项措施：一是取消最高支付限额（封顶线）。与我国一样，美国的医疗保险计划一般都设置年度最高支付限额，有些还设置终身最高支付限额。奥巴马医改法案对此进行了大刀阔斧的改革，规定：对基本医疗服务包内的项目和服务，2010年9月23号之后生效的医疗保险保单禁设终身最高支付限额，2014年1月1日起全面取消年度最高支付限额。二是降低医疗照顾计划（Medicare）处方药的患者共付比例。美国医疗照顾计划对处方药费用偿付设置了起付线、封顶线和大病支付线三条线。起付线以下的费用全部由患者自负，起付线和封顶线之间的费用由医保基金和患者共付，封顶线和大病支付线之间的费用全部由患者自负，大病支付线以上的费用绝大部分由医保基金支付。封顶线和大病支付线之间的费用被形象地称为“甜甜圈漏洞”（doughnut hole）。奥巴马医改法案要求逐年降低陷入医疗照顾计划“甜甜圈漏洞”患者的专利药（brand-name drugs）和仿制药（genetic drugs）自付比例（见表2）。

表2 医疗照顾计划“甜甜圈漏洞”内患者药物自付比例的影响

表3 对联邦政府财政收支的影响（单位：10亿美元）

二问：筹资机制是否稳定?

确定全民医保的目标后，接下来的一个问题是钱从哪里来？据美国国会预算办公室2013年5月最新估算， 2013年至2023年，推行医改新政需要花费17980亿美元。

1.筹资措施。为筹集这笔巨款，奥巴马医改团队动足了脑筋，主要措施：一是实行强制参保罚款。50人以上企业如果没给每周工作时间高于30小时的全职雇员提供医疗保险，将面临每名员工2000美元的罚款。无保人员如果不购买医疗保险，不仅将面临罚款，而且罚款比例逐年递增，2014年为年收入的0.5%~1.0%，2015年为1.0%~2.0% ，2016年及以后为2.0%~2.5%。二是提高医疗照顾计划住院保险税。税率提升0.9个百分点，即由原来的1.45%提高到2.35%；税基扩展到非工资性收入，将利息、版税、年金、租金等纳入征税范畴。这条规定适用于年收入20万以上的个人和25万以上的家庭。[5]三是征收消费税。对保费超过1.02万美元的个人保单和保费超过2.75万美元的家庭保单征收40%的消费税；对高价医疗器械征收2.3%的消费税。四是提高香烟专卖税。从2014年4月1日起，将香烟专卖税由原来的0.39美元/包上调为1.01美元/包，所得收入全部用于资助儿童医疗保险。五是推行排污超标购买制。即企业如果污染物排放超出限制标准，则必须向政府购买超标排污许可。这笔收入将被用于解决低收入人群的医保问题。扣除上述专项收入外，联邦政府仍需每年在预算中为医改列支大笔费用，10年共计13630亿美元（见表3）。

2.制约因素。美国是一个信奉市场经济和个人主义的国家，民众对高税收和大政府普遍持反对态度。2012年，美国税收总额占GDP的24.3%，是经济合作与发展组织成员国中第三低的国家，仅高于墨西哥和智利。[6]奥巴马为推行医改新政，又是罚款又是征税，遭到相关群体的强烈反对在所难免。同时，上有政策下有对策，奥巴马医改的主要条款刚开始推行，一些低工资低利润的行业，如超市和商场等，已经开始了裁减工作小时、雇用半职工人的行动，预计更多的人权衡利弊后会放弃低薪工作转而申请政府的医疗补助。另外，2012年美国联邦政府的财政赤字为1.09万亿美元，连续第四年超过1万亿美元，公共债务累计更是高达16万亿美元，[7]面临着国会要求压缩开支的巨大压力。根据《反预算过度法》，联邦政府必须按照国会批准的预算花钱，公务员超预算花钱将被处以最高两年的监禁并罚款5000美元。这意味着奥巴马每年都得为医改费用与国会斗法，虽不至次次闹到联邦政府关门的地步，但国会能否足额通过这笔预算真是谁也难以保证。

三问：实施能力是否具备?

奥巴马医改由联邦政府发起。作为改革的倡导者，联邦政府是否具备推动落实各项改革措施的能力呢？

1.权力受限。众所周知，美国实行中央和地方分权的联邦制度。在公共事务管理以及公共政策制定和实施方面，中央政府与地方政府按管辖权扮演不同的角色。根据美国宪法，国防、外交、立法、发行货币、规制国外和州际间事务等是联邦政府的权力；征税是联邦政府与州政府共有的权力；其他事务的管辖权一般归州政府所有。这种二元联邦制反映到奥巴马医改法案的执行中，体现为联邦政府每推进一步都需要与州及地方政府协商博弈，权力受到很大限制。奥巴马医改法案原拟将联邦政府对各州医疗救助计划的拨款额度与扩面进度挂钩，以此推动各州拓宽医疗救助计划的覆盖范围。2012年6月，联邦法院裁定该规定违宪，明确各州有权决定本州是否扩大以及何时扩大医疗救助计划的覆盖范围，联邦政府不得将拨款与扩面进度挂钩。失去了这一经济杠杆，2013年全美只有马萨诸塞、明尼苏达、夏威夷等8个州依据医改法案扩大了医疗救助计划的覆盖范围，扩面进程严重受挫。

2.能力不足。医保交易平台是这次医改的亮点，也是考验联邦政府实施能力的关键点。建立平台的本意是让小企业和没有医保的个人，通过这个团购市场买到有政府补贴的平价商业医疗保险。2013年10月1日，也就是联邦政府停摆的第一天，耗时两年、投资4亿多美元的医保交易平台网站正式启用。如果运转顺利，则是对因医改陷入困境的奥巴马政府的有力支持。可惜事与愿违，联邦政府因缺乏相关的管理经验和统筹能力，其为36个州设立和运营的医保交易子网[8]启用后技术故障不断，经常处于瘫痪状态，致使多数访客无法完成注册，更不用说提交参保申请了。联邦政府本来想第一个月为50万人办理参保登记手续，实际上吸纳了不到5万人。这个令人失望的开场，不仅给了共和党人更多反对奥巴马医改的理由，也使得本来支持奥巴马医改的民主党人赶紧与这种政府低效无能的形象划清界线，以免影响明年国会中期选举的选情。

评论及启示

综上所述，奥巴马医改举步维艰，有党派政治、市场理念等这些外在因素的影响，也有改革本身的一些问题。最主要的问题是把脉不准，开方不对，目标定位过高，脱离了美国的国情，超出了联邦政府现实的筹资能力和实施能力。目前，奥巴马医改尚在蹒跚中前行，能走多远充满了变数，可以给出的评价和得出的启示主要有：

1.医改要把准脉。与包括我国在内的大部分国家不同，美国没有医疗保险的人群既不是穷人，也不是老人，而是65岁以下、贫困线以上的中低收入人群，他们在数量上不到总人口的17%，并且有一定的自保能力。另外，美国没有医疗保险的人群并非享受不到任何医疗服务。一方面，这部分人群享有获得紧急医疗救治的权利；[9]另一方面，美国的慈善机构相当活跃，经常通过各种方式帮助困难人群获得治疗。因此，在美国，全民医保是个问题，但不是一个急迫的问题，不是一个关乎全民的问题，不是一个关乎生存的问题，更不是一个关乎社会稳定的问题，这是美国社会对全民医保不像其他国家那么热衷的一个重要原因。普遍的观点认为，当前美国医疗体系最需解决的是影响大部分人的医疗服务效率问题而非针对小部分人的医疗保障公平问题。奥巴马政府拿17%美国人的医保问题大做文章，希望通过推动全民医保来控制医疗服务成本，进而实现削减财政赤字的目标，被认为是避重就轻，本末倒置。

2.医改要开好方。奥巴马政府开出的全民医保药方符合世界卫生组织的要求，问题是用药太猛，过于求快求大求全，高估了联邦政府的筹资能力和实施能力，忽视了利益集团的对抗能量，忽视了联邦政府与地方政府协调的难度。如果奥巴马政府能够充分考虑在美国推行全民医保的复杂性和艰巨性，遵循全民医保循序渐进的普遍规律，先解决人口维度问题，再解决项目问题和费用问题，相信联邦政府的筹资压力会轻一些，利益集团的反对声音会弱一些，医改方案的实施过程会更顺畅一些。

3.医改要走对路。医改是一项重大的公共政策，不仅涉及广大民众的切身利益，而且关系相关团体的切身利益。为确保医改成本可控，确保医改能沿着既定的路线前进，医改政策的制定和实施应走循证研究和立法保障的道路。奥巴马医改或有这样那样的问题，但在这个问题上却毫不含糊，每项改革措施需要多少钱、对扩大医保覆盖面有何影响等均用数据说话，措施明确，程序规范，远景清晰，相关做法值得我国学习。

[1] World Health Organization，World Health Report 2008:Prmary health care: now more than ever[R]. Geneva: 2008.

[2] 美国国会预算办公室http://www.cbo.gov.

[3] http://www.hhs.gov/healthcare/facts/ factsheets/2012/06/young-adults06192012a.html

[4] http://www.hhs.gov/healthcare/facts/ factsheets/2010/07/preventive-services-list.html.

[5] http://www.kaiserhealthnews.org/ Stories/2010/February/22/Obama-Health-Care-Proposal.aspx.

[6]《经济合作与发展组织2012年成员国税收报告》，2013.

[7] US Department of the Treasury, Bureau of the Public Debt， The Debt to the Penny and Who Holds It，2013.

[8] 加利福尼亚、内华达等16个州和华盛顿特区的子网由州政府负责建立和运营；亚利桑那、宾夕法尼亚等27个州由联邦政府负责；犹他、阿肯色等7个州由联邦政府和州政府共同负责.

[9] 根据 1986 年生效的《紧急医疗救治与劳工法》，具备急诊条件的医院必须无条件地接收急诊病人，否则相关医生和医疗机构将面临相应的民事处罚.

（本栏目责任编辑：许飞琼）

Analysis of Obam's Health Care Reform

Tang Xiaoli ( Social Insurance Funds Supervision Department, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

There are many obstacles standing on the way to formulate and implement the Patient Protection and Affordable Act. Some of the obstacles resulted from the external factors, such as partisan politics, market orientated conception and bi-federalism, etc.; some of them were caused by the imperfection of Obam's Health Care Reform itself. This article makes a comprehensive analysis of these problems from three aspects: universal coverage targeting, funds-raising mechanism and executive capacity.

Obama, health insurance, reform, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.19

2014-04-29。

汤晓莉，人力资源和社会保障部社会保险基金监督司副司长，主要从事医疗保险和社会保险基金监督政策研究。