重庆市城乡居民大病保险实施后取得的成效

周 平

（重庆市人力资源和社会保障局 重庆 401147）

重庆市城乡居民大病保险实施后取得的成效

周 平

（重庆市人力资源和社会保障局 重庆 401147）

2013年，重庆市按照国家要求，全市统一顶层制度设计、统一部署、全面推进城乡居民大病保险工作，探索出了一套符合自身实际的城乡居民大病保险制度体系。本文通过介绍一年来大病保险实施的具体做法，分析其取得的成效及发现的问题。

城乡居民；大病保险；商业承办

1 背景

1.1 城乡统筹为全市统一推进城乡居民大病保险提供政策体制保障。重庆市于2009年按照城乡统筹综合配套改革要求，将“新农合”和城乡居民医保进行整合，打破城乡居民户籍界限，建立城乡一体化的城乡居民医保制度，并理顺管理体制，统一归口人力社保部门管理。城乡制度一体化，为全市建立统一的城乡居民大病保险提供了政策体制保障。2012年8月，国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）印发后，在国家政策框架下，在统一的城乡居民医保制度基础上，制定了全市统一、城乡一体的城乡居民大病保险制度。

1.2 市级统筹为全市统一实施城乡居民大病保险提供工作机制。

按照“基金上收、经办下沉、责任分担”的总体思路和全市参保政策、待遇标准、信息系统、就医管理、基金管理、经办流程等“六统一”的原则，城镇职工和城乡居民医保均于2012年全部实现市级统筹。市级统筹后，全市进一步完善统一的城镇职工和城乡居民社保信息系统，数据实行大集中管理，全市38个区县和2个开发区，共3000多万参保人员在市内3000多家定点医疗机构、6700多家定点药店、10000多家村卫生室看病就医全部实现刷卡即时结算，跨区县就医不再需要个人垫资，为全市统一实施城乡居民大病保险提供了技术平台和工作机制。

2 主要做法

2.1 制度先行，全市统一制定大病保险办法。在深入调查摸底基础上，2013年出台了《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》，明确全市大病保险工作原则：统一政策，区县实施；以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展。全市城乡居民大病保险实行“六个统一”：一是统一筹资标准，根据医保基金筹资和医疗费用发生情况等测算，一年一定。二是统一待遇标准，全市统一报销比例、起付标准和报销限额。三是统一就医管理，居民大病保险就医管理与基本医保一致。四是统一信息管理，居民医保大病保险与基本医保建在一个信息平台，全市统一信息系统，数据大集中在市级管理。五是统一监管机制，居民大病保险就医管理与基本医保统一监管。六是统一资金管理，通过购买大病保险服务的方式由商业保险机构承办服务，参保人员发生的大病保险医疗费用，由大病保险资金按月结算，年终由市人力社保局会同市财政局统一清算。

2.2 精确测算，科学设计筹资标准和待遇水平。一是市人力社保局会同市财政局每年公布大病保险筹资标准，所需资金从当年城乡居民医保基金收入或历年结余中划转，参保居民个人不缴费。如2013年全市参加城乡居民大病保险的人数为2695万人，按25元/人/年标准划拨资金。经基本医保初次报销后有近8万人享受了大病保险待遇，补偿金额近4亿元，其中参保人最高补偿18万元。二是参保居民符合居民医保报销政策的医疗费用，经居民医保基金初次报销后，自付金额超过起付标准（起付标准是根据全市上年度农村居民纯收入和城镇居民可支配收入确定。2013年起付标准为11000元）以上的，纳入大病保险资金补偿报销，自付费用越多，补偿比例越高。具体分三档报销：超出起付标准且在10万以内、10万-20万、20万以上的，分别报销40%、50%、60%，全年最高支付限额为20万元/人。

2.3 统一招标，公平确定保险公司的服务资格。一是市人力社保局会同市财政局作为重庆市城乡居民大病保险的招标人，按照公开、公平、公正原则，采取公开招标的方式确定。二是在标书中按照保本微利、风险共担原则，明确了控制盈亏相应指标。三是由市政府采购机构，组织专家，进行综合评标。对综合得分前5名的商业保险公司，获得承办重庆市城乡居民大病保险服务的资格。四是每个区县在中标的5个商业保险公司中选择一家公司承办服务。

2.4 责任分担，合理确定保本微利的运行机制。重庆市大病保险净赔付率定为95%，运行后实际赔付率在85%-95%之间的，资金结余按50%的比例返回医保基金，剩余的50%作为服务风险资金奖励商业保险机构；实际赔付率低于85%的，资金结余全部返回医保基金；实际赔付率在95%-100%之间的，资金结余为商业保险机构服务成本、利润；实际赔付率在100%-110%之间的，亏损额由医保基金和商业保险机构各承担50%；实际赔付率超过110%以上的，亏损额全部由商业保险机构自行承担。同时商业保险公司不提取管理费用，承办大病服务所发生的人员、物品等费用均由商保机构自行承担。

2.5 合署办公，有效确保大病保险政策落地。一是建立医保经办机构与商业保险公司合署办公工作机制，双方在签署大病保险协议基础上，签署合署办公协议，统一规范和管理合署办公工作人员、办公场地和办公设备。二是完善配套办法，制定全市统一的大病保险业务标准，明确业务需求。三是统一结算平台，在全市城乡居民社保信息系统中统一开发大病保险业务管理模块，大病保险报销费用通过居民医保市级结算平台按月与定点医疗机构结算支付，实现基本医保、大病保险、民政救助等“一站式”即时联网结算服务，方便群众。四是强化政策宣传，统一编制《重庆市城乡居民大病保险工作手册》，统一组织新闻发布和政策宣传，统一经办机构和商保公司工作人员培训、业务操作，确保政策宣传到位、执行掌握到位。五是统一信息管理，城乡居民大病保险与基本医保共建在统一信息系统，数据大集中由市级管理。六是统一监管机制，全市基本医保和大病保险统一使用居民医保网上监控系统，服务监督由医保经办机构统一组织。

表 重庆市实施城乡居民大病保险前后居民报销封顶线对比

3 成效

3.1 健全保障体系，提高医疗保障水平。重庆市居民大病保险制度建立，形成了城乡居民基本医保、大病保险和民政救助一体化的医疗保障体系，减轻了大病患者的高额医疗费用负担，提高其政策范围内报销比例11%（见表）。

3.2 创新经办机制，探索购买服务模式。一是利用基本医保基金购买商业大病保险服务，探索创新医疗保险经办管理服务新模式。二是市级统一标准，通过公开招标确定商业保险机构的承办资格，区县选择1家承办服务，避免区县分别招标出现标准不一、违规违纪等问题。三是注重建立长效机制，市级在招标环节中不竞争价格而关注商业保险公司的综合能力，避免商业保险机构恶意竞争。四是强化统一管理，核心业务、核心数据由医保经办机构管理，合署办公人员现场服务由医保经办机构统一管理，确保风险可控。五是确定赔付率、赔付考核等清算指标，确保商业保险机构承办服务保本微利，医保基金与商业保险机构风险共担。

3.3 充实经办队伍，强化监管能力。一是在标书和服务合同中明确商业保险机构按照承办区县的参保人数10万-15万人：1的比例，配备医学、财务、计算机等专业工作人员到医保经办机构合署办公，达到了参保人员与经办人员的标准配备比例，医保服务能力得到了强化。二是在强化服务的同时，注重发挥商业保险公司“市场机制”这只“无形之手”的作用，商业保险机构工作人员主要负责医疗费用初审、参与医疗巡查，配合违规处理等工作，强化对定点服务机构的日常监管。

4 存在的问题和改善措施

在实施城乡居民大病保险过程中也发现一些问题，需要进一步研究完善。一是国家层面尚未明确大病保险是属于社会保险的公共产品，还是属于商业保险的市场产品，管理适用于《社会保险法》还是《保险法》，在经办管理过程中存在冲突。针对这个问题我们拟进一步会同相关部门，认真研究居民大病保险的产品属性，探索建立既适用于《社会保险法》，也适用于《保险法》的管理运行机制。二是完善医保经办机构与商业保险机构合署办公工作制度，细化商业保险机构经办大病保险服务的目标、任务和责任，提高保险公司的服务能力。三是完善全市城乡居民医保网上监控系统，扩大和完善监控指标，细化监管方式和处理办法。

[1]国家发展改革委,卫生部,财政部 人力资源社会保障部,民政部,保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[Z].2012.

[2]重庆市统筹城乡社会保障体系建设实践与探索[M].重庆:重庆出版社，2012.9.

[3] 李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊，2012（36）.

The Effectiveness of Serious Illness Insurance for Urban and Rural Residents in Chongqing City

Zhou Ping (The Chongqing municipal human resources and Social Security Bureau,Chongqing, 401147)

In 2013, in accordance with national requirements, by unifying top-level designing, deploying, and by comprehensively promoting serious illness insurance for urban and rural residents, we have explored a system of serious illness insurance for urban and rural residents, that is specif c to the situation of Chongqing. This paper introduces the methods to implement this system, and analyzes the effectiveness and problems in this system.

Urban and rural residents, serious illness insurance, commercial contractors

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.8

2014-8-15

周平，重庆市人力资源和社会保障局党组成员、副局长，兼任重庆市医疗保险研究会会长，主要研究方向：社会保障基本理论和政策。