邵阳市工伤保险基金风险分析与对策

王运柏 颜 利 周南翔

（湖南省人力资源和社会保障厅 长沙 410004）

邵阳市工伤保险基金风险分析与对策

王运柏 颜 利 周南翔

（湖南省人力资源和社会保障厅 长沙 410004）

湖南省邵阳市工伤保险基金面临政策调整刚性支出增加、过度医疗基金流失严重、筹资难而资金结余下降等问题。本文通过对基金运行分析，提出加强参保扩面，夯实工作基础；强化精细管理，提升管理服务；切实增强基金保障与支付能力的对策。

工伤保险；基金风险；对策

工伤保险基金的支付能力是工伤保险制度顺利实施的前提条件。近年来，随着工伤待遇标准的提高、工伤保险参保范围的扩大，以及安全生产事故的多发，湖南部分统筹地区已出现工伤保险基金“收支倒挂”现象，如何维持工伤保险基金的正常运行已成为工伤保险事业可持续发展亟须解决的问题。本文通过对邵阳市工伤保险基金主要指标运行分析，提出若干对策，以确保工伤保险基金的支付能力。

1 工伤保险基金运行基本情况

邵阳市于2004年正式启动施行工伤保险，2008年实施市级统筹，从最初的国有、集体企业参保，逐步扩大到以煤炭、矿山、建筑等高风险行业及住宿、餐饮等服务业和农民工参保，依法将各类企业职工纳入到工伤保险制度覆盖范围。截至2013年10月31日，工伤保险参保单位达4858 家，参保人数为48.6万人，其中农民工参保19.07万人。参保人数不断增长对工伤保险基金的收入与支出的快速增长带来了根本性的影响。

图1可见，参保单位的主要构成：事业单位11.17万人，占比为22.98%，公务员1.64万人，占比为3.37%，一类行业（主要是行政管理和服务业）参保人数为8.71万人，占比为17.93%，二类行业（主要是一般制造类企业）为15.23万人，占比31.33%，三类行业（高风险，如煤矿、化学、采矿等企业）为11.48万人，占比23.62%，其他参保人数为0.37万人，占比为0.76%。

工伤保险基金是工伤保险制度顺利实施的基础保障，工伤保险基金的筹集与支付能力是工伤保险事业可持续发展的关键。

1.1 基金收入。2010年至2013年邵阳市工伤保险基金征缴实现翻番。2010年征缴收入为4471万元，2011年为7031万元，2012年为9095万元，2013年1-11月征缴收入为10860万元（见表）。

据统计，扩面征缴工作方面特别采取以网络为载体的工作形式，采用POS机刷卡缴费，为农民工参保开辟“绿色通道”，并开展短信催办催缴业务及劳动监察专项整治行动，督查全市用人单位依法参保，使工伤保险基金收入规模不断扩大。

图1 邵阳市工伤保险参保单位构成

表 2010-2013年11月邵阳市工伤基金收入情况表

图2 邵阳市2010-2013年11月工伤保险基金支出情况

1.2 基金支出。工伤保险基金近三年支出呈现逐步递增的态势。2010年为 5602万元，2011年为6949万元，同比增长24%，2012年为9375万元，同比增长35%，2013年1-11月基金支出达12886万元，同比增长37.4%（见图2）。基金支出递增的主要原因：一是新增工伤保险待遇基金支出3163万元（其中一次性工伤医疗补助金3103万元、住院伙食补助费和转外交通食宿费60万元），占基金支出增加额的43.4%；二是部分工伤待遇标准提高，其中一次性工亡补助金增加支出 2489万元、一次性伤残补助金380万元，两项占基金支出增加额的39.4%；三是老工伤人员纳入统筹管理资金支付的费用为1194万元，占基金支出增加额的16.4%。三方面基金支出总额为7226万元，占近四年基金支出增加额的99.2%。

1.3 收支对比。2010-2013年工伤保险基金随着刚性支出的增长，已出现“收支倒挂”的剪刀叉，基金呈现负增长（见图3）。

数据计算可知，近几年工伤保险基金收入的平均发展速度为1.243，基金支出的平均发展速度1.361，支出的平均增长速度较收入的平均增长速度高0.118。

1.4 支付待遇情况。支付工伤保险待遇人数2010年为4379人，2011年为4880人，2012年为4671人，2013年11月底为4302人。（见图4）值得注意的是，在工亡及视同工亡人数中，上下班途中发生交通事故和视同工亡（突发疾病或经48小时抢救无效死亡的）人数呈不断攀升趋势，今年尤为突出。

1.5 工伤保险费率情况。工伤保险基金是制度运行的基础，依据《关于调整工伤保险基准费率的通知》（湘人社发[2011]136号）执行，2012年湖南省平均费率为1.39%，比2011年费率1.18%上升了0.21个百分点，仅邵阳工伤保险基金就增收2064万元。目前工伤保险基金基准费率和浮动费率如下：一类行业，基准费率为1%，不实行浮动；二类行业，基准费率为2%，浮动费率为1.6%～2.4%；三类行业，基准费率为3%，浮动费率为2.6%～3.4%；煤矿企业实行“双轨制”征缴，按比例或按吨煤8元/吨的方法就高不就低。征缴额为参保人员工资总额×基准费率。

图3 邵阳市工伤保险基金2010-2013年收支对比

图4 邵阳市因公死亡情况分析

2 原因分析

2.1 政策调整迫使刚性支出增加。工伤保险基金统筹建立初期，由于企业工资总额增长迅速和工伤高发行业未参加统筹的因素，湖南省各统筹地区工伤保险基金均有结余。当《工伤保险条例》出台和修订后，随着工伤高风险企业的参保，工伤保险待遇标准的大幅提高和基金支付项目的进一步扩大，基金结余大幅度下降。支出增加具体表现在：工亡待遇由原来的按统筹地区平均工资的54个月支付（人均15万元），改按全国城镇居民人均可支配收入的20倍支付，年年增长（可支配收入每增长1000元，工亡待遇增加2万元），2013年人均工亡费达62万元，人均增加47万元。仅2012年，邵阳市工伤保险基金支付的工亡待遇就较政策未调整前年多支3948万元。另一方面，一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金等待遇支付标准大幅度增长，将原由用人单位支付的工伤职工“住院伙食补助费”“统筹地区以外就医的交通食宿费”以及“终止或解除劳动关系时的一次性医疗补助金”改由基金支付。每年新增600万元。在工伤保险征收标准和费率不变，基金支付大幅增长的同时，基金政策性缺口无法改变，收支平衡被打破，每年缺口达3000万元左右。

2.2 过度医疗滋长基金流失。

从邵阳市工伤职工人均医疗费用的支出来看，烧伤、颅脑伤、尘肺等职业病的医疗费用支出最高；从事故类别来看，突发疾病死亡、车辆伤害、机械伤害的医疗费用支出规模居前三。2012年工伤4430人，医疗待遇支出4077万元，同比净增1237万元，人均医疗费用9203元/人，较上年度增加了40%。究其原因，一是医院和医生的收入与医疗费用高低成正比，利益驱动促使医生诱导需求产生强烈的愿望和动机，工伤医疗服务的提供者会通过增加服务项目和提高服务价格（如自行采购高成本的内置材料）来实现自己目的，利用信息不对称和诊疗过程的专业性，夸大患者的伤情，推荐患者接受一些不必要的诊疗手段，滥用医疗服务资源，从而出现“制造需求”的不正当经营行为，出现不按规定收治工伤患者、延长工伤患者住院时间、搞重复检查、开大处方、小伤大治等不合理现象。二是在工伤患者方面，因诊治不需要自己付费，存在“过度消费”心理，一般都追求高、新、尖的检查设备，不论伤情如何都愿去三级医院，用价高的药，享受价高的服务，超标准治疗。医患双方利用医疗费用结算的间接性，挂床住院、一人住院全家吃药、小伤大养等从而造成医疗费用不合理增长。三是在政策层面上，相对医保，工伤职工住院既无起付线又无自付比例，工伤保险基金管理人员无法实行时时监管，“小伤大养”“病伤同治” 等转嫁医疗费用现象时有发生。

2.3 道德风险威胁基金安全。

在工伤认定工作中，因难以界定劳动者所受伤害与非工伤疾病的关联性,客观上扩大了工伤的认定范围，当伤残津贴、工亡待遇大幅提高后，申报造假数量上升并在形式和手段呈现多样化。邵阳市2012年工亡认定调查89例，否定工亡5例，其中3例为造假案件。此外，一些企业不参保,一旦发生工伤事故后马上参保，参保后就可以享受工伤待遇，这种投机现象传递出一种错误的导向，尤其对小微企业有误导作用，造成企业不积极参保，或者有工伤才参保，没有工伤就停保，增加了基金支付风险。

2.4 隐性职业病问题凸显。因尘肺患者临床表现具有症状轻微，且病情进展较缓慢的特点，近年来确诊为尘肺病病人数量大幅上升，工伤保险基金支出大幅提高。邵阳市工伤保险社会统筹已运行8年，各类参保企业中的职业病（尘肺病）开始出现高峰，预计每年以500人的速度增加，每年增加支付将达到1500万元。

3 对策和建议

按照党的十八大提出的全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点的要求，针对邵阳市工伤保险基金存在的风险，提出以下建议和对策：

3.1 坚持参保扩面，夯实工作基础。要以《工伤保险条例》为法律依据，努力扩大工伤保险覆盖面。通过督查等手段督促用人单位依法参保依法缴费。在参保缴费人员增长空间有限的前提下，尽快破解工伤保险人均缴费基数偏低，缴费人员偏少的难题。

3.2 强化精细管理，提升管理服务。一是完善程序机制，实行工伤认定公示制度，通过公示，接受社会监督。二是加强对工伤认定工作人员的培训和指导，强化调查取证，掌握第一手资料。三是要积极推动建立案例研讨和工伤认定协调工作机制，加强与法制办、法院等部门交流协作，形成体现社会公平公正的合力。四是开展补充工伤保险试点工作，参考国际上的工伤待遇补助制度，结合湖南省具体情况，完善工伤保险待遇的调整机制制定，建立多元化的资金筹集渠道，通过“二次补偿”有效地解决工伤保险一次性补偿金支付不及时等实际问题，更好的保护广大职工合法权益、分散用人单位风险、构建和谐的劳动关系。

3.3 切实增强基金保障及支付能力。一是要合理利用工伤保险费率的调控机制，及时调整费率，增加基金收缴总量。二是加强工伤保险费征收管理，全面核实征缴基数，提高基金征缴率，确保应收尽收。三是加强对工伤协议机构的管理，提高对定点协议机构的约束力，强化全省工伤医疗费用支付的监管手段，不断提高基金的使用效率。四是强化工伤保险基金调控作用，一方面，工伤保险管理部门要认真审核基金的收缴和支付工作，避免基金的流失；另一方面，加大省级储备金的调剂力度。

[1]向春华. 工伤保险“新政”效应初步显现[J].中国社会保障, 2013,7.

[2]杨思斌.我国工伤保险制度的重大发展与理念创新[J].中国劳动关系学院学报, 2011,4.

[3]周南翔.湖南工伤保险信访情况及思考[J].中国医疗保险,2013,63（12）:61-62.

The Analysis of the Risk of Industrial Injury Insurance Fund and Countermeasures in

Shao Yang Wang Yunbo, Yan Li, Zhou Nanxiang( The Bureau of Human Resources and Social Security in Hunan Province, Changsha, 410004)

In recent years, industrial injury insurance in Shao Yang, Hunan is facing the problems of expenditure increasing caused by policy adjusting, growing fund loss caused by excessive medical treatment and balance reducing caused by financing difficult. After the analysis of fund operation, the countermeasures of improving range of insured, laying solidly on fundamental work, strengthening fine management, improving management services are suggested to intensify the fund safety and its ability of payment.

injury insurance, fund operation, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.16

2014-2-12

王运柏，湖南省人社厅党组成员、副厅长，分管工伤保险。