医疗保险与商业保险合作发展的有益探索

冯志强

（湛江市社会保险基金管理局 湛江 524043）

医疗保险与商业保险合作发展的有益探索

冯志强

（湛江市社会保险基金管理局 湛江 524043）

湛江市通过医疗保险和商业保险的深度合作与共同发展，促进了政府职能转变，降低了行政成本，提高了医保服务的运行效率，提供了可资借鉴的经验。

湛江；商业保险；大病保险

广东省湛江市以体制机制创新带动服务和管理创新，在医疗保险（以下简称社保）和商业保险（以下简称商保）合作方面进行了有益的探索，取得了可贵的经验。

1 社保和商保合作发展的基础

实践证明，社保和商保的合作发展，可以为医疗卫生改革和城乡居民医保体系建设提供广泛服务。

1.1 合作背景

湛江市总人口约800万，农村人口超过500万，属于广东省经济欠发达地区。2007年9月之前，市新农合和城镇居民医保两套体系独立运行，城乡居民身份界定模糊、两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同，存在参保积极性不高、就医报销手续繁琐、医疗资源配置不均、基金调剂能力弱、管理成本高等问题。为解决这些问题，湛江市2009年引入市场手段，发挥社会医疗保险和商业保险合作的优势，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务。通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的新方式为本市638万参保人（居民参保率98.7%）提供服务。

1.2 合作内容

湛江将商业保险引入社会保障体系，实行“政府主导、专业运作、联合办公、便捷服务”，经过多年运行取得了明显成效。通过保险公司提供居民补充医疗保险业务(包括城乡居民大额及大病医疗补助保险)，参保群众在不多出一分钱的情况下，得到了较充分的保障。

2009年起，湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨，引入商业保险机构参与服务管理，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，探索出一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保改革之路。补充医疗保险基金由市社保局从城乡居民基本医疗保险个人缴费中提取，统一划拨至保险公司，由保险公司承保居民补充保险业务。通过联合办公，建立了基本医疗保险和补充医疗保险相统一的一站式管理服务平台，保险公司为基本医疗保障提供医疗管理、单证审核等专业服务。

1.3 实施情况

2014年度城乡居民大额医疗补助保险支付办法：基本医疗保险按比例支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用，乡镇卫生院和一、二、三级定点医院的起付标准分别为100元、100元、300元和500元，支付比例分别为85%、80%、65%和50%。缴费标准为：一档每人每年50元，统筹基金和大额医疗补助保险年度累计最高支付限额为16万元。其中3万元以下由住院统筹金支付，3万元以上16万以下由大额医疗补助支付。二档每人每年80元，统筹基金和大额医疗补助保险年度累计最高支付限额为18万元。其中3万元以下由住院统筹金支付，3万元以上18万以下由大额医疗补助支付。

2014年，对于基本医保政策范围内年度个人自付费用达到2万元以上的部分纳入城乡居民大病医疗补助范围，从个人缴费中提取15.8元作为城乡居民大病医疗补助保险资金。参保人住院个人自付2万元以上（不含2万元，下同）5万元以下（含5万元，下同）的医疗费用，由大病保险支付50%；5万元以上8万元以下的，由大病保险支付60%；8万元以上10万元以下的，由大病保险支付70%；10万元以上的，由大病保险支付80%。统筹基金和大额医疗补助保险加大病医疗保险合计年度累计最高支付限额为一档30万元，二档50万元。2009年至2013年，共有131452人次享受大额医疗补助，支付总金额为37827万元；2012-2013年，共有8679人次享受大病医疗补助，支付总金额为2431万元。

2 经济效果分析

社保和商保合作发展，从经济角度出发，广大参保群众得到了实惠，降低了政府行政成本支出，促进医疗机构的整体发展。首先，参保群众医疗负担减轻。以2013为例，医保政策范围内的实际平均报销比例由2008年新农合的38.1%提高到64.6%，人均报销住院医疗费用由1405.8元提高到2560元，提高82.1%；住院人次由21.6万增加到62.8万，增长190%。其次，推动全市医疗机构的整体发展。一是到各级医疗机构就诊的患者明显增多，特别是农村贫困患者增加，2013年度的就诊率较2008年增加120%；二是群众住院治疗的个人负担大幅减轻，居民的诊疗需求得到释放，定点医院的营业收入对比保险公司参与大病医保前增长30%左右；三是由于报销比例制度的引导，既方便群众就近就医，又促进基层医疗机构发展；四是病人欠费的情况明显好转，直接保障医疗机构营业收入的稳定性；五是城乡居民平等享受医疗公共服务，放大了医疗保障效应。

湛江居民补充医疗保险费可充分用于居民补充保险项目中，政府和商业保险公司之间通过协商，规定年度盈亏率在3%以内时保险公司自负盈亏；盈利超过3%的部分50%纳入医保基金，亏损超过3%的部分医保基金负担50%，且无需向商业保险公司支付管理费用，从而节约了政府行政支出，降低了居民医保补充项目的成本。

3 服务效果分析

市社保局与保险公司紧密合作，在市区及下辖的5个县设立服务点合署办公，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口。保险公司派驻费用审核和医疗核查等专业人员140余人参与医保服务管理，确保基金安全高效运作；通过一体化咨询服务平台医保咨询热线，向居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等在内的咨询服务；简化报销手续和审批流程，城乡参保群众在本地定点医院住院时，只需支付应由自己承担的部分费用即可出院，其余费用由社保部门和保险公司分别与医院直接结算，方便了病人，提高了效率；保险公司和定点医院还建立了一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，充分发挥了新的管理服务模式的优势，受到参保人员的好评。

在六年的服务实践中，商保公司建立起一支具有医疗专业背景的服务队伍，搭建了辐射县（市）区的联合办公管理机构，开发了一批专业的医保信息化管理系统及政策咨询热线平台，率先在定点医疗机构派驻驻点专员，使参保群众在医疗机构享受直接结算医疗费用的便捷服务，提高了医保服务的运行效率。

4 经办效果分析

湛江的探索和创新，对有效解决人民群众看病难、看病贵问题，提高医疗保险保障水平并有效化解重特大疾病风险起到积极作用。目前，我国欠发达地区医保工作普遍面临着人员编制短缺，工作经费紧张、资金投入不足、信息化建设滞后、城乡医保二元分割等问题，而湛江的探索在实现城乡一体化、解决行政资源短缺等方面取得了初步成效。

5 合作发展前景

湛江的探索和创新，在转变政府职能、借助第三方专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式等方面提供了可资借鉴的经验，实践证明，社保和商保的深入合作共同发展，将保险机构作为政府可利用的社会资源的有机组成部分，依托保险机构既有的专业服务体系来提供和管理公共服务，有利于促进政府转变职能，提高行政管理效率、降低行政成本；有利于促进城乡统筹发展、改善城乡二元结构；有利于促进医疗服务均等化，实现社会公平正义，促进和谐社会建设。社保和商保在合作过程中仍存在一些问题，商业保险既肩负着代表政府监督医院、控制医保基金的不合理支出的重任，又承担着服务群众和维护群众利益的责任。虽然商业保险按照一定的权、责、利提供服务和监督，但现阶段对商业保险的身份定位不够明确，在实施监督和服务时，尤其是对异地医疗机构的监督和服务上经常会遇到不同程度的阻力和困难。因此，为促进社保和商保的更紧密合作、发挥各自优势，应由政府或相关部门发文明确参与服务的商业保险机构作为补充医疗保险的第三方服务单位，以便获得患者和医疗机构更广泛的认可，有效实施对当地医疗机构的监督和服务。同时发展新型管理服务，由商业保险机构对基本医疗保险转诊医疗实行统一承办（统一承保、异地转诊、导医服务、异地结算），有效实施对异地医疗机构服务的监督管理，探索建立医疗保险经办的多元化之路。

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[5]李玉荣.改革开放以来我国医疗卫生体制改革的回顾与反思[J].中国行政管理,2010(12):43-

47.（本栏目责任编辑：皮 实）

Medical Insurance and Commercial Insurance Cooperation Development of Beneficial Exploration

Feng Zhiqiang (Zhanjiang Administration of Social Insurance Fund, Zhanjiang, 524043)

Through deep cooperation and co-development of medical insurance and commercial insurance, it has promoted the change of government function, reduced administrative costs, improved the eff ciency of health care services, and provided models for reference.

Zhanjiang, commercial insurance, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.13

2014-8-14

冯志强，湛江市社会保险基金管理局局长，主要研究方向：医疗保险。