总额控制下医院管理方略探索

邓爱姣 刘书芳

（滨州医学院烟台附属医院 烟台 264100）

总额控制下医院管理方略探索

邓爱姣 刘书芳

（滨州医学院烟台附属医院 烟台 264100）

三项基本医保住院患者已占住院患者总人数的79%，占住院收入的80%，医院的生存和发展与医保的关联日益密切。为实现医保与医疗共同发展，滨州医学院烟台附属医院将医保考核标准纳入医院质控管理、实施临床路径与病种付费相结合，将降低药占比、耗材占比，增加诊疗成分占比作为加强医院医保管理的主线来抓，纳入科室绩效考核。但医保定额的确定要有利于激励医疗供方看好病、多看病，缓解看病难、看病贵。

总额控制；医院管理；建议

探索医疗保险总额控制下的医院管理之道，关系医疗和医保的共同发展。笔者基于滨州医学院烟台附属医院的实践，分析总额控制对医院的影响，医院的管理创新，并就完善支付制度提出建议。

1 医保付费与医疗收入概况

滨州医学院烟台附属医院是在二级医院基础上建立的一所省直属大型综合三级医院。2007年与滨州医学院合作筹建，2013年筹建完毕（尚未进行评级）。按照新农合关于二级及以下医疗机构承担新农合医疗费用报销和管理任务的规定，作为二级医院的烟台附属医院承担着新农合经办管理职能。

2013年，新农合患者占住院患者总数的47%，占住院收入的41%；城镇职工和居民医保患者占住院病人总数的32%，占住院收入的39%；公费、二等乙患者占住院总人数的3%，占住院收入的3.5%；其他患者占住院总人数的18%，占住院收入的16.5%。

由上分析可见，城镇职工医保、居民医保、新农合三项基本医保住院患者已占住院患者总人数的79%，占住院收入的80%。而且随着全民医保体系的逐步健全，医保付费在医疗总收入中的占比呈上升趋势，医院的生存和发展与医保的关联日益密切。

2 医保总额确定依据及超定额处理办法

医保经办机构对医院确定总额控制标准，依据医院前三年医保患者住院和统筹门诊人数、平均报销额和年均增长比例；通过质量考核、保证金、弹性结算进行控制，考核在95分以上者，超总额部分实行医保与医院分担，医保按60%-80%拨付。2012年、2013年1-9月职工医保、居民医保住院患者人次、人均费用、总费用均超定额控制指标（见表1）。2012年，统筹门诊被扣超定额费用30%。

新农合政策规定了年度总定额及有效住院人次、人均住院费用、平均补偿比、人均补偿额等考核指标，超规定指标的超额费用不予拨付。2012年、2013年1-9月，新农合患者住院人次、医疗费用等指标均超控制指标（见表2）。

3 超定额原因分析

3.1 医疗服务水平提升吸引患者。医院在由“二升三”的过程中，不仅业务范围拓展，而且通过引进国家级、省级学科带头人，学科水平大幅提高，医疗质量赢得当地百姓的信赖。在这里以二级医院的收费享受三级医院的诊治水平，吸引了大量病人，区域内患者去三级医院的少了，转外就医病人更少。统计数据显示，2007年，医院收治住院22357人次，门诊196631人次；2012年，住院达到33186人次，门诊达到403853人次，比2007年分别增长48.44%、105.39%。致住院人次、人均住院费用、人均报销额、总费用等均有所增加。

3.2 当地新农合政策按二级医院定额，年增长比例极其有限。定额与实际医疗费用相差巨大，成为医院发展的瓶颈。

3.3 当地二级医疗机构承担新农合与医保统筹门诊报销与管理任务，到三级医院住院的新农合患者及到三级医院门诊就诊的医保统筹门诊患者，均要回新农合机构及二级医院办理报销，导致消费与管理脱节，加重了二级医院资金短缺状况。

3.4 新农合住院人次向居民、职工医保住院人次转化，与城乡居民医保整合有关，与现阶段胶东半岛征地农民转为职工有关。

表1 职工、居民医保患者住院情况

表2 新农合患者住院情况

4 总额控制以来医院管理措施

两年来，医院紧紧围绕医保政策及医保考核标准，转变理念，增强医保意识，完善医保管理，全面落实医保政策。

4.1 将医保考核标准纳入医院质控管理。将主要考核指标入出院标准、合理检查、合理治疗、合理用药融入内涵管理，重点做好临床科室和医疗行为的监管工作。对日常医保管理中发现的不规范行为，如入院指征不足（能在门诊解决的问题）、该出院的不出院、超量超范围用药、超范围检查（福利消费）等现象，及时予以纠正；对已发生的问题，按照医院有关规定，直接从科室绩效考核中扣分，造成经济损失的，按照实际发生额在当月绩效中扣除；医保质控确定检查目标及检查方式，找出问题的原因，针对检查结果、存在问题进行整改，形成计划、实施、处理、检查的全程管理，不留死角和弱点。

4.2 实施临床路径及单病种限价与医保按病种付费相结合。2012年以来，医院对择期手术患者如前列腺电切术、胆总管切开取石加T管引流术、肾结石经皮镜下碎石术等病种实施临床路径管理，对骨科股骨干骨折内固定术、取钢钉钢板术、椎间盘切除术实行单病种限价，并与医保付费相结合，收到初步效果。单病种平均住院日由8天减少到6.5天、次均住院费下降15%-18%、报销率高于同类住院患者，是市同级医院最好的，节约了医院定额与公共医疗资源。

4.3 实行结构调整的经营管理策略。在基金定额下，医院抓住降低药占比、耗材占比，增加诊疗成分占比的主线条，将科室药占比、耗材占比指标纳入绩效考核。同时，加大医保稽查力度，对超范围用药、过度使用耗材的行为处罚到人，收效显著。2013年，医院药占比、耗材占比分别为37.7%、 9.58%，相比2009年药占比降低4.5个百分点、耗材占比只增加0.3个百分点。

4.4 开展“做好医保医生”活动。总额控制实施以来，医院定期组织医保政策知识培训，深刻理解总额预付的内涵，开展“做好医保医生”“服务好医保病人”“用好医保基金”的活动。

5 思考与建议

医保、医疗、患者三方共赢应该成为支付制度改革的永恒的出发点和落脚点。医院迫切希望医保基金依据医院的救治能力和诊疗质量，实行单病种付费、人头付费、元素付费等复合式付费方式，使参保患者与医疗机构取得双赢、医保基金充分发挥使用效率。应从支付政策上鼓励医院提升诊疗质量，看好病、多看病，缓解看病难、看病贵。因此，如何处理好医保定额与实际需求、医院发展的关系，已成为医保支付制度改革亟待回答的课题。

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号).2012

[2]焦雅辉，胡瑞荣，赵明钢.临床路径管理对医疗质量管理与控制的影响作用研究[J].中国医疗保险,2013,53(2):24-27.

[3]赵明钢.我国医改面临的挑战与思考[J].中国医疗保险,2013.57(6):30-32.

[4]张杰，熊先军，李静湖.总额控制对医疗费用和医疗行为的影响[J].中国医疗保险,2013,62(11):27-32.

[5]罗仁夏.支付制度改革的共赢要素分析[J].中国医疗保险,2013,55(4):40-42.

The Strategy Research on Hospital Management Under Gross Premium Prepayment

System

Aijiao Deng, Shufang Liu (Yantai Hospital Affi liated to Binzhou Medical University, Yantai, 264100)

The patients with three kinds of basic medical insurances accounted for 79% of the total number of hospitalized patients, accounted for 80% of the source of hospital income. The survival and development of hospitals and medical insurance is increasingly closely related. For the development of medical insurance and medical services, the Medical Insurance Evaluation Standards are incorporated into the quality control of hospital management, and clinical pathway is combined with single disease payment. Reducing the proportion of drug and material expense, while increasing proportion of medical care expense were taken as the key points of hospital and health insurance management. The quota of medical insurance should help the department of medical service provide better services and alleviate the diffi culty and cost in seeking medical services.

the total pre-paid, hospital management, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.12

2013-11-30

邓爱姣，滨州医学院烟台附属医院医保处处长、副主任护师，主要研究方向：医院医保管理，总额预付与医院发展相关问题。