厦门医保医疗费用网上预警的优势与潜力

郭达群 方晓梅

（厦门市社会保险管理中心 厦门 361012）

厦门医保医疗费用网上预警的优势与潜力

郭达群 方晓梅

（厦门市社会保险管理中心 厦门 361012）

目前医保网上预警虽能捕捉许多异动点，但未将其串成线、连成面，缺乏对医疗保险医疗费用的综合、连续性分析能力。应根据医保医疗服务行为中各元素的内在关联建立指标体系，根据层进式预警思路设计预警系统，根据标准化需要制定预警操作流程，根据指标体系全面排查各级各类指标，根据费用发生不同特点适时调整阈值。

医疗费用；网上预警；预警指标；医保管理

传统的医保现场监管、逐例核查等监管方式，已不适应全民医保背景下日常管理的需求。近年来，数字化管理成为各行各业提速增效的利器，借助信息网络平台开展医疗保险医疗费用（以下简称医疗费用）的网上预警（以下简称网上预警），实现医疗保险的实时监管，是贯彻党的十八届三中全会精神，推进医疗保险治理能力现代化的必然选择。

1 网上预警的定义

网上预警是指借助医保网络信息系统，设计网上预警专用软件，编制并利用网上预警指标（以下简称指标），梳理刷卡数据，明晰费用情况，筛查异动现象，寻找违规苗头，遏制不良隐患，开展医疗保险日常管理的一种工作方式。

2 网上预警主要做法与不足

利用信息技术开展医保日常监管已成为许多地区的发展趋势。有的地区已启动异常就诊行为网上预警，并初步确立网上预警的框架思路，逐步开发了计算机监控系统，提高了监管效率，为其他地区提供了经验。人社部社保中心开发的监控软件，大幅提升了预警的标准化水平。

但由于网上预警尚处于起步阶段，有关研究相对宏观，操作方法上仍有欠缺，较为详细的操作流程尚未形成。还应该看到，由于在理念上更侧重于对“点状目标”的挖掘，没有很好地依据医疗内在的关联，串联并按此思路拓展预警指标，尚未形成指标体系。开发的预警系统及据此平台开展的日常预警，虽然能够捕捉许多异动点，但未将其串成线、连成面，缺乏对医疗费用综合、连续的分析能力。

图1 网上预警指标体系示意图

图2 指标间关系示意图

3 网上预警需完善的几个方面

基于厦门市的探索与实践，要克服上述不足，需要完善以下诸项，以提高网上预警水平。

3.1 根据医保医疗服务行为中各元素的内在关联建立指标体系

根据医疗费用组成、数据属性及可能存在的问题，设计各种指标，并根据医疗服务行为中各元素的内在关联，将指标纵向分级，横向分类，建立指标体系（见图1）；体系内指标既存在横向关联，也可互为上下层，形成网络状结构（见图2）。

3.2 根据层进式预警思路，设计预警系统

通过使用ETL数据抽取工具，将生产库中医疗保险门诊、住院和药店等医药费用数据经过抽取、清洗和转换，形成预警稽核分析数据库。而后与指标相对应，以指标体系为框架，根据逐层递进、步步展开的层进式预警思路，设计并逐步完善网上预警系统。

该系统不仅能够汇总一系列指标，并根据相应数据形成归纳性强的预警报表，作为开展日常网上预警的工作平台，还具备预警工作录入、审核、审批等功能，具备与稽核、结算及财务系统相关联功能，并具有汇总统计、建档备查作用。

3.3 根据标准化需要，制定预警操作流程

为规范开展网上预警，必须制定规范的工作流程并严格执行。同时，适时轮换预警人员负责的机构，明确责任，防止由于操作的随意性造成预警结果的不公正，并开展推荐稽核、后续费用剔除等具体操作。预警工作步骤（见图3）：

3.4 根据指标体系，全面排查各级各类指标

图3 预警步骤示意图

对基金支出的预警，必须根据指标体系，全面排查各级各类指标，由点连线、汇面，开展连续性归纳与分析，辨宏知微，掌握费用发生情况，强化疑点认定能力，实现及时消除隐患的目的；在实际工作中，还应不断调整、新增各种指标，并将其综合灵活运用，这也是防止定点机构摸清套路、规避预警的有效途径。

3.5 根据费用发生不同特点，适时调整阈值

通过指标，对超出设定标准即阈值的行为纳入预警范畴。这能提高预警效率，也能体现预警的客观与公正。但实际操作中，由于不同地域、不同时段费用和其中不合理行为的发生不断变化，一些指标的异动现象也不是一成不变的。因此，上述指标的阈值应根据实际情况，按照标准的流程进行相应调整。依据这一思路，预警系统的设计必须有详实的数据展现各种指标，不能只显示各种超出阈值的结果，更不能简单地将超出阈值的对象作为预警目标。

4 网上预警与提升管理水平

网上预警有效利用医保信息技术，具备客观、全面、灵敏、准确、高效等特点，可以避免逐人逐项审核的低效率，避免网上抽查的主观臆断，避免发生隐患时的反应迟缓和现场监督的片面性、稽核的不准确性。当然，各种日常管理方法各有所长，要做好医保基金的日常管理工作，必须根据实际情况，有主有辅，促进现场监督与非现场监督的结合，实现实时、动态监测和事前、事中、事后的全程监管。

各地可以根据本地实际情况，以人社部社保中心的医保监控软件为基础，逐步拓展与完善指标体系。同时，吸收各地医保实时监控经验，加强基金监管软件监测应用，并制定规范的操作流程，建立医保信息库，以层进式预警思路开展网上预警工作，依托对各级指标的筛查，实现由点至线至面再到自面至线至点的循环，以实时统计并分析医疗费用发生情况，及时发现并消除各种隐患。

以上述方式开展网上预警，违规苗头可以得到遏制。自2009年7 月1日以来，厦门共预警982家次定点机构，剔除不合理费用328.07万元，26家机构由于存在严重问题给予稽核，其中有3家由于对基金危害程度大、性质恶劣被取消定点资格。网上数据跟踪提示：厦门市医保定点机构“群体合刷、连续刷卡、超标准收费、医生工作量超常”等违规苗头得到有效遏制，各种违规现象逐渐减少；在此基础上，医疗费用的异常增长趋势得到控制，近4个社保年度参保人总体人均、次均费用的平均增幅，门诊小于7%、住院小于5%。

基于厦门市网上预警的实践探索，可以看出，通过对医保医疗服务的多角度观察，只要定点机构的不合理行为触及指标体系所构成的基金安全网，将被预警。同时，通过后续观察医疗机构是否切实整改，可实现对各种违规苗头的快速反应，从而迅速制止违规，其中屡教不改或不合理行为突出的机构将进入稽核程序，对其日常经营起到警示作用。因此，网上预警能够真正实现事前干预，防患未然。另一方面，加强网上预警与其他工作的衔接，能够提升医保精细化管理水平。通过网上预警对医疗费用各种数据的分析，能够实时了解基金支出的宏观态势与微观环节，可全面且细致地掌握各种信息，能够在总额预付前提供有效的数据支持，提高与定点机构的费用谈判能力，从而深化付费改革，使决算更合理。

通过上述分析，笔者认为，鉴于医疗费用网上预警所具备的优势与潜力，应将其作为常态化管理方式有效开展，有力保证基金运行安全。

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（本栏目责任编辑：刘允海）

The Advantages and Potential of Online Early Warning System of Medical Insurance Expenses in Xiamen

Daqun Guo, Xiaomei Fang (Xiamen Social Insurance Administration Center,Xiamen,361012)

The current medical insurance online early warning system can capture many change points. Due to lack of comprehensive and constant analysis ability on medical insurance expenses, they cannot be stringed into a line, and further into a surface. We should establish the index system according to the internal relationship of each element in the medical service behavior, design the early warning system according to the thought of layer type early warning system, establish the early warning procedures according to the standardization needs, conduct a comprehensive investigation with various indicators in the index system, adjust the threshold according to the different characteristics of expenses.

medical insurance expenses, online early warning, early warning indicator, medical insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.11

2013-12-9

郭达群，厦门市社会保险管理中心城乡居民医疗保险科科长、主管药师，主要研究方向：医院医疗保险管理。