基本医疗保险保障水平应关注实际补偿比

文/胡大洋

基本医疗保险保障水平应关注实际补偿比

文/胡大洋

胡大洋江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员

保障水平是医疗保险制度目标和制度效果的集中体现。近年来，保障水平问题已经成为社会医疗保险改革的核心问题。目前，全国各地纷纷出台措施降低个人自付比例，统筹基金支付比例甚至达到90%。但是参保人员的真实保障水平，即实际补偿比（医保补偿金额占全部医疗费用之比）却与名义保障水平相去甚远。笔者认为，这是我们医改真正要关注的焦点问题。

政府为实现新医改政策目标，对于保障水平的调整规定过多着墨于“政策范围内报销”，即“三大目录”和起付线、封顶线以及报销比例，通过拉开政策范围内的报销比例与反映保障水平的实际报销比例之间的距离来满足规定的要求。这种“政策范围报销”带来的后果有：一是名义补偿比与实际补偿比差距拉大，参保人员的实际保障水平极有可能因政策过多关注于名义补偿比而被忽略；二是各地政府在制定医保补偿标准时以名义补偿比为衡量标准，过分地强调“政策范围内报销率”，缺乏对实际补偿比情况的考量，易导致参保患者规定范围外的医疗费用负担过重，实际个人负担没有真正降下来，使参保人员对医疗保险政策产生不信任感。

因此，评价一个医疗保险制度的真正好与坏，应是实际补偿水平。采用实际补偿比作为衡量基本医疗保险的真实保障水平的参考指标，则是政府政策规定的着眼之处。当然，实际保障水平应该保持在一个合理的限度内，如果过高，势必会破坏合理的分担机制，从而影响到医疗保险制度的稳健运行。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

——摘自《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）