医疗保险基金控费机制研究

韩剑辉 王 振

（安徽省财政厅 合肥 230061）

医疗保险基金控费机制研究

韩剑辉 王 振

（安徽省财政厅 合肥 230061）

本文在总结分析医疗保险基金付费机制现状的基础上，立足财政职能，就如何强化医保基金收支预算管理、发挥医疗保险基金管理机构监管职能、完善基金付费方式改革等方面提出对策建议。

医疗保险；基金；控费；机制

我国医疗保险基金面临“两个增长”的严峻风险。一个是医疗费用持续过度增长，2012年卫生总费用达2.89万亿元，较上年增长18.8%；另一个是老龄化风险，研究表明，65岁以上老年人口比重每增长1%，平均可导致城镇职工医疗保险支出增长3.06%，养老保险支出增长0.87%。因此，未来我国医保基金风险远大于养老保险等其他社保险种。医疗费用的高速增长导致医保基金安全及效率问题日益凸显，开展医疗控费机制研究既是推进医疗保险治理能力现代化的要求，也具有十分重要的现实意义。

1 医保基金控费机制组成与作用

本文所述医保控费机制是指相关利益各方围绕合理控制医疗费用增长目标而形成的组织管理、职能分配、体制运转等一系列关系的组合，区别于单纯的医保付费方式概念。

1.1 医保控费机制组成

医保控费机制主要由四个参与体构成，即政府部门、定点医疗机构、参保者和基金管理机构。四方在控费机制中分别处于不同位置，发挥不同作用。具体而言：政府机构作为宏观调控管理部门，既要保证医保基金的持续安全，又要促进医疗事业健康发展、实现人民群众病有所医；定点医疗机构通过提供合理的医疗服务，实现医疗费用最小化和医疗救治收益最大化；基金管理机构通过医疗费用控制实现医保基金浪费最小化或使用效益最大化；参保者期望以最低的个人负担换取最好的医疗服务。各主体之间形成了三方四体的利益关联，即医(供方)、患(需方)、保(保方)三方的经济关系以及政府与三者之间的组织、管理和监督的关系（如图所示）。在这个关系中，每一方都可以采取相应策略控制医疗费用上涨。

1.2 控费机制的主要作用

图 医保付费机制各方利益关系图

医疗费用控制机制是否完善，直接影响医保制度的平稳运行和可持续发展。通常来说，医保控费机制改革主要起以下几个方面作用：一是保障医保基金运行安全平稳，二是促进医疗市场行为规范，三是维护参保患者待遇享受，四是推动医疗事业持续发展。

1.3 国外控费机制发展趋势

长期以来，医疗费用的高速增长成为全世界面临的共同难题，完善控费机制成为各国保证医保基金安全运行的重要举措。

1.3.1 政策体系更完备。德国是世界上最早建立医疗保险制度的国家，实行的是一种强制性的以社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的多层次医保制度，为99.8%的德国人提供医疗保障服务。美国是世界上医疗开支最大的国家，其医疗卫生和医疗保险经过多年的市场发展，已形成由政府公有的社会医疗保险、雇主型医疗保险、个人投保的商业医疗保险三大部分构成的全覆盖医保制度。两国通过构筑政府主导、市场高度参与的多层次体系，为实现全民医保、规范医疗秩序，实现价格竞争，提升医保效率，保证医疗公平打下制度基础。

1.3.2 医疗监管更全面。以西欧为例，其普遍设立了专门的医保基金监督管理机构。其中，荷兰、德国、瑞典的社会医疗保险和补充医保、私人保险由不同的机构分别监督。比利时医保基金监督机构同时负责对社会保险和商业补充医保的监督。这些国家普遍以监督对象、监督方法、监督重点为划分，建立全方位的贯穿医疗行为全程的监督机制，对供方和需方进行诊疗行为、治疗手段、药物管理、基金支付等监督，从而达到保障基金运行合法合规、基金安全和服务可信、基金运行效率三方面目的，以进一步优化基金管理和提升健康保障绩效。

1.3.3 基金管理更精细。目前，国外医保支付普遍推行精细化总额付费模式。其中，美国于1983年在医疗保健计划中采取D R G s （Diagnosis Related Groups，疾病组）支付方式。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500-600个诊断相关组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年调整。实施DRGs以后，有效减缓了医疗费用增速和医疗服务中的不合理消费，对世界范围内医疗费用控制产生了深远影响。德国（G-DRG）、英国（HRGs）、日本(DPC)、澳大利亚(AN-DRG/AR-DRG)等纷纷推出具有自身特色的精细化付费模式，且均在避免传统付费模式下的过度医疗及卫生费用不合理上涨方面取得成效。

1.3.4 患者负担更合理。新加坡的医疗储蓄计划帮助个人支付住院费用和贵重门诊检查，同时可用于购买医疗保护（类似我国重特大疾病保险），对超过一定金额的费用进行额外补偿。通过建立个人账户强调个人对医疗费用的分担责任，有效抑制对医疗服务的过度利用。同时，通过强制储蓄，促进个人医保基金纵向积累，以提高应对未来疾病风险的能力。美国雇主型和商业医疗保险引入个人账户,将起付线大幅提高(从250美元提高到2500美元)，而纳入统筹基金的保费因起付线升高降低了1/2左右，患者可以把节省下来的保费存入个人账户。由于起付线很高，可以有效控制传统保险下的需方道德风险，节约医疗费用。从控费角度看，设立个人账户强调患者合理分担，对参保者本身及基金管理都有利。

综上，从国外医保控费机制的实践可以看出，医保控费机制普遍存在由政府包揽向政府主导的多层次医疗保障体系协调发展的方向转变，由传统单一的后付制向以总额预付为主的混合支付模式转变，由注重结算转变为过程监管，由强调基金给付转变为与患者合理分担。

2 当前医保基金控费机制存在的问题和影响

医保控费机制矛盾的核心环节在于医保各利益方必然按照自利原则进行博弈，理想状态是通过科学、理性的博弈过程达到一种利益均衡多赢状态。但由于理性的局限、道德水准不高、信息不对称、医疗技术的复杂性等因素，导致医保控费机制存在不少问题。

2.1 制度层面有待完善

目前，我国医疗保险政策群体化、碎片化现象严重，多种控费机制并存。一是统筹层次偏低。以安徽为例，目前全省16个市中实现市级统收统支模式的仅有4个，有限的医保基金分散在县区级范围，难以形成规模,不仅不利于基金的调剂,也不利于保值增值。二是政策体系单一。我国医疗保障体系应该形成以基本医保为主体、商业保险等补充医保为补充、医疗救助兜底的多层次体系。但由于商业医保的发展极不充分，参保人选择医保项目过于单一。三是待遇差异。由于不同制度主管部门不同，导致参保待遇、付费方式、监督机制等一系列体制差异,给参保群体带来困惑和不便。

2.2 供方逐利亟须监管

无论采取何种控费机制，医疗机构都会想方设法逐利。一是结算方式不完善。现行医保结算方式出发点是为了控制由医保基金负担的医药费用增长，但在实际执行中不但没能倒逼医疗机构规范诊疗行为，加强成本核算和管理，反而诱使医疗机构开大处方，过度检查，过度治疗，套取医保基金，进而增加患者和基金的负担。二是医患信息不对称。医疗机构为逐利，往往利用医患信息不对称这一强势地位，在患者不知情的情况下，高标准用药、高标准检查，甚至替换药品和项目名称，损害患者利益。三是制约效果不明显。由于定点医疗机构同时受制于卫生计生管理部门和基金管理机构，存在职能交叉、管理分散等问题，往往导致医疗机构在与医保管理机构进行费用结算时，利用信息优势，从自身经济利益出发骗取医保基金。相对于卫生主管部门，基金管理机构往往在行政处罚力度与效果上大打折扣，大型医疗机构存在一定程度的话语优势。

2.3 保方管理长期缺失

一是资金管控不规范。存在着从统筹基金中多支付医疗费用、违规配置个人账户资金、会计核算不规范和严谨等问题。医保基金被截留、侵占挪用或贪污的现象屡有发生。二是信息化滞后。医保信息系统存在基础数据采集不规范、医保结算信息不准确、数据接口灵活性差等问题，导致基金管理部门数据质量、谈判能力、决策支撑、公共服务等能力明显滞后，对供方监管盲区普遍存在。三是监管力量不足。随着参保人员、定点医院及药店数量逐年增加，监管人数不足的矛盾越来越突出，存在诸多监管漏洞和死角。

2.4 需方自控有待加强

在医疗行为发生过程中，需方部分不合理行为往往给基金支出带来巨大压力。一是个人账户存在缺陷，利用效率不高：积累功能基本失效，截至2012年底，我国参加城镇职工基本医保的人数为26486万人，个人账户积累金额为2697亿元，占职工医保基金累计结余总额的39.2%。虽然全国范围个人账户结余总量较大，但人均结余仅为一千元左右。国家卫生计生委数据显示，2011年医院门诊患者次均医药费用达179.8元。以此推算，个人账户人均结余仅够支付每人5-6次的门诊费用。而对于慢性病患者来说，这点结余显然不能满足其门诊医疗费用支出的需求。控制医疗费用效果不佳，个人账户基金与社会统筹基金共同构成个人疾病风险抵御基金，这种“嵌入”特征使个人账户持有者有尽快或尽可能使用统筹基金的欲望，往往通过过度使用、不合理使用医疗服务而导致医疗费用大幅上涨。管理使用存在漏洞，部分地区从个人账户基金的私有属性出发，管理宽松，导致违规开药、购买生活用品、直接打入个人银行账户等现象层出不穷。二是随着个人负担下降，容易出现道德风险，导致患者与医生合谋套取医保基金。

3 完善医保基金控费机制的政策建议

3.1 提升统筹级次

实行统收统支的市级统筹；推进省级调剂管理。

3.2 整合城乡体系

加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，对城乡居民参保缴费、待遇水平、结算方式等进行统一管理。

3.3 强化基金收支预算执行

一是提高预算编制的精细化水平。在确保基础数据质量的基础上，可根据各险种统筹模式的特点，分险种、有针对性地探索建立科学的预算方法体系，如研究建立预算编制模型、预算指标体系等，不断提升编制的技术水平。二是加强预算收入执行管理。建立长效的财政补助机制，严格执行预算方案，落实征收计划。基金管理机构应严格按照预算参保人数开展扩面。保费征收机构对基金计划征缴收入、利息收入、其他收入等应做到应收尽收，并严格按照现行会计制度进行核算。三是加强基金风险预警管理。严格执行国家对各项医保当期与滚存结余的相关政策规定；对风险及时进行预警处置，详细分析出现风险的原因，并根据分析结果，提出调整费率、筹资方式或待遇政策等平衡基金收支的对策。四是实施运作基金保值增值。现行基金保值增值渠道单一，实际收益率较低。为此，有关部门在做好精算分析的基础上，要进一步优化基金存款组合,谋求收益最大化。

3.4 将总额预付制作为付费方式改革主流

一是实行成本控制和服务总量控制，通过“双控”防范统筹基金损失和浪费。二是提升管理绩效，对预算执行的审核、管理要更加简便,有利于促进管理成本的下降。同时，要通过预算管理、总额控制将控费的主动权交给定点医疗机构,要研究医保支付政策如何与医生的服务绩效挂钩，如何充分发挥医院和医生的积极性,有效降低医疗成本,保障参保人员权益。三是保障基金安全。总额预付严格遵循“以收定支、收支平衡”原则，将医疗机构支出预算与基金收入预算挂钩，并在预算内划出一块资金设立风险池，保障医保基金安全。

3.5 探索建立复合型付费模式

宏观层面，对医疗服务供方采取复合结算办法,即通过以总额预付制结算为主，服务单元平均定额结算、病种结算(含单病种与DRGs)、门诊服务项目结算4种结算模式为辅的混合运用,使各种结算办法优势互补,有效控制医疗费用,保证基金收支平衡；微观层面，对不同诊断方式的疾病可分类实施不同的付费方式，门诊慢性特殊病等费用可采取定额结算，住院费用采用总额预付制和其他结算方式相结合进行支付，零星报销采取按实支付；操作层面，鼓励创新，在条件成熟的地方推进经办管理购买服务。

3.6 建立预算谈判协商机制

一是实行分类谈判。医疗保险机构在测算出统筹地区年度总额预算的基础上，针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，对不同的定点医疗机构和医药机构开展分类谈判。二是进行动态调整。遵循公开、公平原则和谈判规则，分别与不同谈判对象就结算方式、总额预算指标测算方法、医保指标等进行协商对话，并根据实际结果，动态修正总额预算，不断完善付费制度。三是建立倒逼机制。通过谈判协商与准入退出机制的建立，倒逼医疗机构在现有的预算总量下，规范、合理地收治病人，达到优化医疗秩序、提高管理水平、降低基金支出的目的。

3.7 强化医疗行为监管审核

在推行总额预付的基础上，可通过建立评价指标,如药占比、自付比、目录外用药及诊疗比例、一月内再次住院率、病历随机抽样等来考察定点医疗机构，保障总额预付改革成果。对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构,在预算总额上给予适当奖励;对病人不满意、服务不规范的医疗机构,则要依法处理并及时调整预算，还要在来年预算上进一步体现。可借鉴国外的做法，在医疗行业建立第三方组织，专门负责检查处方内容和对医院、医生治疗行为过程进行监督。通过上述方式，打破医疗垄断,将能提供质优价廉服务的医院纳入医保总额预付定点范围。鼓励各种所有制医院展开竞争，同时允许参保人自主选择医院和医疗服务，促进医院为吸引患者而展开良性竞争。

3.8 主动接受审计和社会监督

建立信息公开制度，对医院信息进行强制性公开，保障参保患者知情权，引导医疗市场实现良性竞争。政府或医保基金管理机构应设定一系列的信息公开指标，如各种疾病的治愈率、费用等，定期进行信息公开和及时更新;建立医疗信息发布的第三方中介机构，通过收集医院的基本信息，包括专科建设及医疗技术水平，医疗单位门诊、常规手术的费用，对比各个医疗机构的医疗水平与就诊费用;对医院医疗质量进行督查、评价，重大医疗事件与处罚结果等进行公示。

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[3]傅鸿翔.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2013(2):78-79.

[4]林坚.职工基本医疗保险门诊统筹研究综述[J].中国医疗保险,2014,64(1):29-32.

Study on the Mechanism of Health Insurance Fund Control

Jianhui Han, Zhen Wang (Anhui Provincial Department of Finance, Hefei,230061)

Based on the summary analysis of the status of health insurance fund payment mechanism and on the function of the Departments of Finance, the strategies such as how to strengthen the management of health insurance fund budget, how to make the insurance fund administration sections play roles in fund supervising, and how to improve the methods of fund payment, have been suggested.

health insurance, fund, cost control, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-16-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.4

2013-12-30

韩剑辉，安徽省财政厅社会保障处副处长，主要研究方向：医疗保险体制机制研究、基金运行管理。