医改形势下商业保险经营定位和发展要求

许志伟 尹相录

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

医改形势下商业保险经营定位和发展要求

许志伟 尹相录

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

我国医疗保障体系在制度框架、保障形式、保障程度等方面还存在一些不足。国家已经出台了一系列鼓励和支持发展多层次、多样化健康保险的政策意见。在这一背景下，商业健康保险应成为基本医保委托管理、大病保险及其他补充医疗保险重要供应商、基本医保以外的其他健康保险主要供应商，同时注重提供综合性健康服务。商业健康保险在业务规模、服务人群、服务模式等方面已经取得了突出成绩，但还应当进一步明确其角色定位，强化多方合作、优势互补，丰富产品、提高能力、完善政策、规范市场。

医疗保障体系；改革；商业保险；发展；要求

目前，我国覆盖全民的社会医疗保障体系建设取得了突出成绩，享受基本医疗保障已成为民众不可或缺的基本权力，但就其保障范围和保障程度而言，基本医疗保障的水平还比较有限，难以满足民众日益增长的多层次、多样化的需求。面对这一形势发展，作为医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，需要承担起提供多层次、多样化健康保险产品和服务的社会责任，为完善医疗保障体系、提高民众健康保障水平作出应有贡献。

1 现行基本医疗保障体系的不足

根据国际经验，无论是政府主办还是社会主办，国民健康保障体系构成一般分为基本医疗保险、补充医疗保险（包括大病保险等）、长期护理保险、失能收入损失保险、疾病保险、医疗救助等几部分。

为实现人人享有基本医疗保障的目标，我国初步建立了政府主办覆盖全体国民的基本医疗保障制度体系，从其构成要素及功能作用的完善程度看，现行体系还比较薄弱，主要表现在以下几个方面：

一是社会基本医疗保障体系尚未涵盖护理保险、失能收入损失保险等保障内容。

二是基本医疗的保障内容和保障程度还有一定局限性，保障范围主要为覆盖面有限的“三个目录”内的费用，保障程度设定在一定工资总额或家庭收入倍数基础上的限额内。

三是民众的医疗负担仍然沉重，看病特别是住院花费中个人负担总额，占总的医疗费用支出比例还比较高。据第四次家庭健康询问调查分析报告显示，城镇职工个人负担费用比例在40%左右，城乡居民个人负担比例在60%以上。

五是基本医疗保障体系的服务内容单一，主要是支付由医疗发生的费用。对提供的预防保健和生活方式管理等健康服务，如健康咨询、疾病管理等服务费用，一般都不予保障。

之所以出现上述现象，一方面是我国医疗保障体系构建时间还不长，还有需要完善的地方；另一方面因为政府主办的基本医疗保障覆盖面广，政府和单位投入大，需要相当的财力才能支撑相关项目的保障，因此不可能提供无限度、全范围的健康保障和服务。

2 商业健康保险的功能定位和发展要求

鉴于以上特点，要满足民众多层次、多样化的健康保障需求，需要动员社会力量，加大健康保险产品和服务的提供力度，其中充分发挥商业健康保险的功能作用是最重要的解决途径。因此，需要根据我国现行医疗保障体系制度框架的特点，进一步明确商业健康保险的功能定位和发展要求：

一是在基本医疗保障服务之中，商业保险应作为提供委托管理服务、大病保险和补充医疗保险等服务的重要供应商。

二是在基本医疗保障服务之外，商业保险应作为提供护理保险、失能收入损失保险、疾病保险等服务的主要供应商。同时，提供基本医保“三个目录”外合理的医疗费用保障。

三是商业保险应重点发挥在传统费用补偿方式的基础上还提供健康服务的特点，着重在健康保险与健康管理服务、护理保险与护理服务等方面，创新健康服务综合保障模式。

四是商业保险应利用其资本雄厚、投资灵活，产品多样、服务全面，网络齐全、运作规范等一系列优势，加强与社会基本医疗保险经办机构、医疗卫生部门、其他健康产业等多方面的合作，以创新的精神，共同打造服务于全民的健康保障服务平台，大力推进健康服务多业态的融合，逐步完善我国健康服务体系。

3 商业健康保险的经营实践和启示

在商业健康保险多年参与基本医疗保障体系建设、提供多层次、多样化的健康保险和健康管理服务的实践中，由小到大，逐步发展，取得了一定成绩，其主要特点如下：

一是大力发展各类补充医疗保险、大病保险业务和基本医疗委托管理业务，服务规模不断扩大。

根据图书馆对于阅读推广服务的期望目标以及图书馆自身的人力资源安排阅读推广服务本身的管理者与品牌管理者可以重叠或部分重叠。

其中，新农合、城镇居民和城镇职工补充医疗保险保费收入为84.6亿元，企事业团体补充医疗保险保费收入为50.93亿元，合计135.53亿元，2008-2013年年均增长24.25%。受托管理的新农合、城镇居民基本医保基金为71亿元，五年年均增长34.16%（见表）。此外，自2012年国家正式推行城乡居民大病保险制度后，2013年商业保险承办的大病保险保费收入约75亿元。

表 2008-2013年商业保险承办社保类业务情况

二是不断完善和丰富城乡居民、城镇职工基本医疗委托管理服务、大病保险服务和各类补充医疗保险服务内容，服务模式日益成熟。

目前，商业保险受托管理城乡居民（包括新农合和城镇居民）基本医保基金，其服务内容主要包括：保障方案设计、承保理赔管理、医疗查勘、政策咨询等服务。保险方式承办城乡居民基本医疗保险服务，既有单独承办的，也有与社保经办机构共保联办的，无论是何种方式，都提供运行管理、医疗管理、理赔管理、信息管理等服务，有的还包括健康管理服务。

商业保险承办的城乡居民大病保险（包括补充医疗保险），政府都推行统一标准、公开招标、保本微利的原则。服务方式既有委托管理型，又有保险保障型，保费为15-30元/人/年。有的项目设立了最高保额，有的保额上不封顶；有的报销范围为“三个目录”内，有的对高额医疗费用或特定疾病不限制报销范围。

此外，商业保险在承办城镇职工补充医疗保险、企事业团体补充医疗保险中，保障范围和服务内容更加灵活，在报销范围上一般涵盖了基本医疗保险限额以上的大病（高额）医疗费用，保障起付线以下、门诊医疗、个人分担或个人自负的医疗费用。同时，很多项目还提供了针对性健康管理服务，如健康咨询、慢性病管理、健康体检等。

在参与承办基本医疗保障、大病保险等实践中，商业保险公司陆续创立了河南洛阳模式（新农合经办管理）、江苏太仓模式（城镇居民大病保险）、北京平谷模式（新农合共保联办）、广东湛江模式（城乡居民一体化医保）等，得到当地政府和民众的认可。

三是商业保险在提供与基本医疗保障相衔接的各类医疗保险服务的同时，还注重提供其他健康保险服务，补偿因疾病造成的其他经济损失，如住院、手术津贴保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等服务，减轻民众疾病经济负担。

但也应当看到，目前商业健康保险的发展还不尽如人意，主要表现在：（1）业务规模和服务人群还比较有限，如商业健康保险总保费占医疗卫生总费用不到3%，覆盖人群最多的各类补充医疗保险服务人群仅为总人口的四分之一左右；（2）服务能力有待提高，如医疗保险、疾病保险产品数量虽多，但保障方式和保障内容不够丰富，护理保险产品数量不多且形式比较单一；（3）生存环境有待改善，相关政策需要进一步落实到位，如商业保险在参与医疗保障体系建设过程中，有些政府部门合作热情不高，甚至带有人为的偏见，直接影响到大病保险等业务的开展和顺利运行。

通过商业保险多年的经营实践，有以下一些启示：

一是商业保险要赢得政府、社会和民众的认可，必须基于我国现行医疗保障制度体系的框架，明确功能定位，确定发展策略，培育服务能力，真正起到满足民众多层次、多样化健康保障需求的作用。

二是商业保险参与基本医疗保障相关联业务成功经验证明，只有合作各方如商业保险、社保、卫生部门等，建立良好协同的工作机制，才能真正实现“管办分离”、优势互补、相互制衡、规范管理、顺畅运行、优质服务的合作成效。

三是商业保险应着重在以下几个方面提高服务能力：（1）不断丰富健康保险产品和服务，满足民众健康保障需求；（2）大力开拓与护理服务相结合的护理保险市场，在应对老龄化社会中发挥商业保险的重要作用；（3）持续发展各类特定疾病保险等业务，减轻、降低民众因病、因残导致的经济损失；（4）积极吸收和引进先进的健康服务技术手段（如移动健康服务等），开展与健康保险密切结合的健康管理服务，逐步介入健康产业领域，促进医疗资源的合理配置和利用，提高健康资源投入产出效益。

四是社会各界下大力气改善有利于商业保险发展的政策和市场环境。社保、财税、保险监管和卫生等主管部门应加强相互协调、通力合作，出台更加明确的政策，支持商业保险积极发展各类健康保险业务，扩大服务人群，丰富保障内容，创新服务模式，提高服务品质，逐步完善我国医疗保障体系。

[1]刘京生.中国健康保险发展研究[M].北京:中国社会科学出版社,2011.

[2]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京:中国经济出版社,2013.

[3]许志伟.商业保险参与医疗保障体系建设的路径选择[M].北京:中国社会科学出版社,2011.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Marketing Positioning and Requirements for Commercial Insurance Business under the Situation of Healthcare Reform

Xu Zhiwei,Yin Xianglu (PICC Health Insurance Company Limited,Beijing,100032)

There are deficiencies in institutional framework, forms of protection, level of protection within the Medical Security System of China. A series of encouraging and supporting policy and advices have been published to encourage and support the development of multi-level, diversifi ed health insurance. Under this background, commercial health insurance should become the major supplier of the basic health care management, catastrophic illness and other supplementary medical insurance; major supplier of health insurances other than the basic healthcare while focusing on providing the comprehensive health services. Commercial health insurance has made outstanding achievements in business size, client, and service model; however, it still need clarify its role, intensify multilateral cooperation, explore complementary advantages, expand products, increase capacity, improve related policies, and regulate market.

medical security system, reform, commercial insurance , development , requirement

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-64-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.18

2014-5-19

许志伟，中国人民健康保险股份有限公司专家，主要研究方向：寿险、健康保险政策环境和市场状况，战略规划和经营策略。