医疗服务监管中的问题与对策——以郴州市为例

王小衡

（湖南省郴州市北湖区城乡居民医保管理中心 郴州 423000）

医疗服务监管中的问题与对策
——以郴州市为例

王小衡

（湖南省郴州市北湖区城乡居民医保管理中心 郴州 423000）

全民医保启动后，加强医院医疗服务监管是医保经办机构遇到的一个难题。作者列举了公立医院、民营医院在医疗服务中存在的问题，分析了出现问题的原因,提出了解决办法。

监管；医疗服务；防治对策

近年来，湖南省郴州市医疗保险业务发展迅速，管理工作难度越来越大。从目前情况看，参保范围不断拓展，“两定”机构数量不断增长，医保基金规模不断扩大，对定点医院监管压力也与日俱增。

1 服务体系建设有待完善

笔者对本市11个县市区医保站基金管理使用情况调研后发现，城乡居民医保信息化建设存在问题较多，影响医保制度的正常运行：（1）经办机构基础管理和信息化水平较低。个别县（区）经办机构对参保人员信息管理、医疗待遇支付、财务会计核算等仍然采取手工操作。（2）信息系统不够完善。一些县（区）对医保信息网络管理也有投入，但信息系统建设仍不尽如人意。一是经办机构与定点医疗机构之间没有联网，无法进行网上结算；二是已建的信息系统，普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医保工作提供数据支持；三是财政投入不足。尽管电脑等硬件已基本配置，但信息系统开发、软件配置明显滞后。（3）居民医保与新农合网络系统互不兼容，信息资源不能共享。目前城镇职工医保和市辖两区（即北湖区和苏仙区）城乡居民医保由人社部门管理，基金实行市级统筹，信息系统由市级统一开发管理；其它九个县市区新农合由卫生部门管理，基金实行县级统筹，信息系统由县级单独开发管理。城镇居民医保与新农合分属不同部门管理，网络系统互不兼容，由此产生城乡居民重复参保、医疗费用重复报销、财政资金重复补助、信息系统重复建设等问题，造成基金流失，资源浪费。（4）人员素质不能适应信息化管理要求。经办机构人员大部分是从有关单位抽调的，缺乏计算机专业人才，又没有经过专业培训，仅仅能够维持日常业务和简单操作。而招聘驻乡镇的审核员约半数是学临床医学的，年轻人多，临床经验少，故对定点医院的监管能力较弱。

2 公立医院监管难

通过日常监督、定期或不定期查房（包括夜间查房）、每月明查暗访数百上千份住院病历，在检查中发现，各级医院都有不同程度的“四个不合理”现象，即不合理收住院、不合理检查、不合理治疗和用药以及不合理收费的问题，“挂床”住院在乡镇卫生院较为常见。（1）过度检查。某些检查项目如癌胚抗原、甲胎蛋白和心肌酶谱等在二级医院也是常规做，与医院要求或医生的诱导需求有关，且检查阳性率≤50%。市直大医院特殊大型设备检查——如彩超、磁共振、CT和电子胃肠镜检查滥用现象较为普遍，且检查阳性率不达标（低于70%）。某些二级医院遥测心电监护滥用较常见，如患者已照胸片和DR明确诊断，又去做胸部CT；对于住院病人明确诊断为颈椎病的，个别医院又让病人多做一次颈部CT。（2）不合理收费。主要问题是超标准收费、分解收费、重复收费和造假收费等。例如，一、二级医院非危重病人从入院到出院均按一级护理标准收费。（3）过度治疗。三级医院滥用药价昂贵的新特贵药较为突出；各级医院滥用高档抗生素更为多见，如慢性胃炎使用头孢哌酮，冠心病病人无明显感染也使用了头孢他啶和克林霉素一周，又如Ⅱ型糖尿病患者无全身和局部感染征象，使用头孢曲松钠一周；在一、二级医院滥用中药静脉注射剂，多采取联用、混用等形式。（3）分解住院。这在市内二级和三级医院并非少见，病人住院满一段时间后，医生为其办理出院手续，但病人并不是真的出院而是在“隐身”几天后，重新办理住院。但每次入院病人都需再做一次入院“套餐”检查。（4）医院上传数据信息的出入院诊断与病历记载的出入院诊断不符或不全。而最普遍和突出问题是，上传的诊治收费项目与病历医嘱不吻合，如医院抢救收费多次，但病历无任何抢救记录。

3 民营医院监管问题多

目前本市民营医院15家，年门诊20余万人次，其中13家医院已纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗、离休干部医疗定点医院范围。

在医保稽查工作中发现多家民营定点医疗机构存在明显违规行为：（1）以义诊或免费体检方式，安排无住院指征的参保人员“免费”住院治疗，如某乡村民曾某动员同村的陈某、彭某、廖某等近20人同时住院，大部分人无入院指征。（2）滞留参保人员医保手册，伪造病历，虚增费用。当病人出院时，院方有意不退还医保手册，不办理出院手续，在病人不知情的情况下，编造治疗项目和住院时间，虚构手术费、治疗费和住院费用。如患者谭某病历及系统数据显示：10月19日因“痔疮”入院，手术治疗后10月25日出院，经核实，该患者仅因“胃痛”在该院输液治疗三天，并无其他治疗。（3）“小病大治，无病乱治”，编造虚假处方，将目录外药品改成为目录内药品，纳入基本医保基金支付范围。（4）重复住院现象严重。市区经办机构信息管理系统显示2013年7月至11月，某民营医院住院总人次为519人次，其中252人次属重复住院，最多一人重复住院7次。（5）串换、克扣药品。比如对住院病人使用的是中大的奥美拉唑，但录入收费系统的却是价格较高的洛赛克的奥美拉唑。在某院内科稽查时发现，部分患者输液卡记录每日输“头孢地嗪钠”，但实际配药却为“头孢曲松钠”，经现场核实，该科室根本无“头孢地嗪钠”配药瓶，另有部分未配药及输液的患者，其输液卡上却有医护人员配药、输液的签名及时间记录。（6）“滥用中药针剂”。如谭某、梁某等诊断为“冠心病”的患者，医嘱均开“舒血宁、血栓通、灯盏花”等静脉用药，多种药效接近的药品不合理联合使用，增加医疗费用达到套取医保基金的目的。（7）滥用中医理疗康复项目。随机抽样发现，不少医院对住院患者，无论什么病种，尤其是慢性病人如颈椎病、腰腿痛、风湿关节炎等，几乎全部都做了针灸、按摩、推拿、中药热奄包、牵引等。（8）“隐瞒”住院费用。将住院患者一次就医发生的费用分批次上传，每次上传都增加一个就诊人次，既获得大量虚报的诊疗费，又降低了医院的次均费用，以此躲避医保部门的监管。

4 医院监管难的原因分析

4.1 医保机构对医疗机构的经济核算主要依据医院提供的医疗文书和相关的收据，通常不对或很少对医院的实际住院病人进行现场核查，为医院“骗保”留下了空间。

4.2 市区医保经办机构稽查人员不足40人，而管辖区医院有近80家，人力、物力与繁重的工作量不相匹配，造成监管力度薄弱。

4.3 现行的医保监管主要是对参保人员的医疗、药品费用进行监督检查，这种监督检查，主要是在医院就诊结束以后，对患者的病史与用药情况进行监督，这样的监管制度难免存在滞后性。

4.4 对民营医院“骗保”行为缺乏有针对性的惩戒措施，各级医保中心只能采取暂停“医保资格”一类的惩罚措施，力度有限。

5 防治对策

笔者认为，加强各级定点医疗机构监管工作，对遏制医院违规或“隐蔽”违规行为，维护参保人员合法权益，防止基金流失，具有十分重要的意义。

5.1 完善经办机构与定点医疗机构协议管理，加强事中稽查，加大定点医疗机构监督检查力度。医保部门应走出事后审核出院病历的管理模式，强化对医院的现场稽查和抽查在架住院病历。不定期到医院了解实际住院情况，甚至直接和住院病人进行沟通并留取病人的实时信息，与该医院的上报信息进行对比。尤其是将参保人反映或举报问题多的医院列入稽核名单。由医保经办机构派出专职稽查员在重点整治医院“蹲点”，建立走访人员、书面审核人员各自工作程序确认签字管理制度，对挂床住院、冒名住院、分解住院等套取医保基金行为均不纳入医保结算范畴，由医院“买单”。

5.2 对定点医疗机构实行总额预付制，确定年度定额标准和次均住院费用定额标准，医院超标费用由自己“买单”，这样做可有效遏制次均住院费用不合理快速增长。

5.3 完善“医疗费用审核结算信息系统”，实现对参保人员就医行为网上实时监控；把医保监管关口前移，堵住监管漏洞。此外，早日引进智能审核平台，减轻工作量，提高审核病历工作效率。

5.4 对监管中发现的问题要加大责任追究力度，针对某些定点医院通过不正当的手段骗取医保基金的违规行为要从严处理：（1）通报批评，暂停医保住院结算业务6个月，同时要求限期整改，扣除质量保证金；（2）根据服务协议，对查处某医院违规所发生的医药费用全额拒付，双倍处罚，情节严重的取消定点医院资格，将严重违规的医生列入“黑名单”，停止医保处方权。

5.5 向社会公布举报电话，接受参保人举报，不定期走访住院参保人员，并要求在住院发票上留下参保住院人员的联系电话。继续实行三级公示制度，畅通监督举报渠道，接受大众媒体和社会舆论的监督，对涉嫌犯罪的单位和个体要及时移交司法部门处理。

[1]王小衡.细数个别民营医院骗保的新伎俩[N].人才就业社保信息报,2012-3-16(10).

[2]段政明.医保监管从哪着力[J].中国社会保障,2012(10):73-74.

[3]王小衡.加强事中稽核，管好医保基金[J].中国社会保障,2013(10):78-79.

[4]李锋,闫道举.医患合谋骗保案例分析及治理对策[J].中国医疗保险,2014,66(3):44-47.

（本栏目责任编辑：江 鸥）

The Problem and Countermeasures in the Supervision of Health Care Serviece

Wang Xiaoheng (The Urban and Rural Medical Insurance Management Center of Beihu District, Chenzhou, 423000)

Since the initiation of universal health care insurance, the supervision of health care service in hospitals is a challenge of health care insurance agency. The author enumerates the problems occurring in health care service in public and private hospitals, analyzes the cause of these problems and proposes the ways to solve these problems.

supervision, health care service, prevention countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.13

2014-4-28

王小衡，湖南省郴州市北湖区城乡居民医保管理中心主任，主要研究方向：城乡居民医保一体化管理。