经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折体会

田冠玉，崔运利，宋磊堂，常旭东，任德新

解放军第230医院，辽宁丹东 118000

胸腰椎爆裂骨折为常见的脊柱骨折，属于不稳定骨折且常伴有脊髓神经损伤，故多需采用手术治疗。既往常采用在伤椎相邻上下椎弓根置入螺钉复位、固定，但较易发生伤椎复位不满意、内固定破坏以及后凸畸形等问题[1－3]。我院自2009年6月－2012年6月采用经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折20例，取得了满意的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共20例，其中男性16例，女性4例，平均年龄34岁。致伤原因:交通伤15例，高处坠落伤5例。骨折部位:T122例，L111例，L27例。骨折类型:均为爆裂骨折。神经损伤情况:按美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓功能障碍分级，A级3例，B级3例，C级5例，D级2例，E级7例。椎管阻塞面积:小于1/3阻塞2例，1/3～2/3阻塞16例，大于2/3阻塞2例。手术时间均在伤后24 h内。

1.2 手术方法 全麻，俯卧位，以伤椎为中心后正中切口，显露椎板及关节突，在“C”型臂下定位合适后，从伤椎及上下相邻两椎体椎弓根均拧入合适的椎弓根螺钉，再次行“C”型臂检查以确定螺钉的位置。然后行伤椎椎板减压，保留两侧小关节，同时对伤椎上一椎板减除一半以达到充分减压。然后预弯棒固定。先固定下端螺钉，然后固定伤椎螺钉，根据术前方案行撑开复位，最后固定上端螺钉。紧锁后安装横连，常规行后外侧植骨融合，放置负压引流。

1.3 术后处理 术后48～72 h拔除引流。给予抗生素3 d并常规给予激素、甘露醇等治疗。术后3 d坐起，若下肢功能正常术后3～5 d离床行走。术后常规行X线和CT检查以了解骨折复位及螺钉位置等(典型病例见图1)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂骨折病例

2 结果

对所有患者术后平均随访20个月(8～36个月)，切口均一期愈合，未见脊髓、神经、血管损伤以及内固定破坏等并发症发生。和术前相比，术后2周和术后1年伤椎高度、水平位移以及矢状面Cobb角差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明伤椎体高度、水平位移、畸形角度矫正均较术前有改善。术后2周与术后1年相比较，上述各项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明术后1年时骨折复位无丢失。末次随访时ASIA脊髓功能障碍分级:A级3例，B级1例，C级4例，D级5例，E级7例。见表1。

表1 术前与术后伤椎高度、水平位移及Cobb角

3 讨论

本组手术结果表明，通过伤椎置钉使伤椎复位趋于简单化，可利用伤椎螺钉作为复位支点，纠正伤椎体后凸畸形和水平位移，使椎管阻塞面积大大减少，有助于脊柱序列和神经功能恢复。本组20例的术后与术前比较:术后伤椎高度由47%恢复至92%，水平位移由18%恢复至0.8%，矢状面Cobb角由23.5°恢复至2.6°，不完全神经损伤术后脊髓功能有1～2级的恢复，随访末期未发现明显的复位丢失和内固定破坏。因此，经伤椎椎弓根置钉是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法之一。

以往计算机模拟进行力学分析发现:经伤椎置钉后其上、下位螺钉所受的弯矩明显减少。因为传统4钉固定脊柱不传递弯矩，全部弯矩由内固定承担，但通过伤椎置钉后大约有34%～44%的弯矩通过脊柱传递，从而减少螺钉的负荷[4－5]。研究表明，6钉固定与4钉固定的生物力学有显著差异，6钉固定组优势明显，其轴向载荷、屈曲负荷及抗扭转载荷能力分别增加160%、48%及38%。因此，经伤椎置钉后可显著提高抗应力能力，使内固定固定稳定性大大增强[6－7]。

脊柱骨折采用椎弓根螺钉内固定术后的常见并发症是螺钉拔出或断裂。为避免此类并发症发生，以往常采用增加固定节段来实现，并取得了满意的预期固定效果。然而，固定节段延长将导致过多的脊柱运动节段丢失。随着手术技术的进步，研究者开始提出伤椎置钉、短节段固定技术[8－9]，在增加整体内固定稳定性的同时，减少脊柱运动节段过多丢失。通过临床影像学观察，大部分胸腰椎爆裂骨折病例的伤椎椎弓根是完整的，而且很少发生双侧椎弓根骨折，且椎体中下部分相对完整，因此经伤椎椎弓根置入螺钉是可行的。本组20例患者，经伤椎双侧椎弓根置钉14例，单侧椎弓根置钉6例，未发生脊髓、神经根及血管损伤，说明经伤椎椎弓根置钉是可行的。本文结果提示，经伤椎椎弓根置钉需要注意以下事项:(1)术前要行伤椎3D CT检查，这样可了解伤椎椎弓根完整性，从而提高置钉的准确性，避免并发症发生。(2)伤椎置钉有两种方式。一种是短螺钉固定，因为椎弓根为螺钉提供约60%的稳定性，这就足以达到内固定要求并且并发症发生率大大降低;另一种是长螺钉斜向下固定，这样可以为螺钉提供约80%的稳定性，虽然强度略有增加，但并发症发生率也随之增加。(3)若伤椎两侧椎弓根同时骨折要慎用此技术。(4)若复位后椎管内仍有骨块应行单侧伤椎置钉，行经对侧椎弓根前方骨块减压。(5)无论经伤椎单侧或双侧置钉，均要行前方或后方植骨以免发生内固定破坏。

综上所述，经伤椎椎弓根置钉是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法之一，术中复位简单，术后临床效果满意，值得推广。但是本组病例随访时间短，长期疗效有待进一步研究。

[1]元虎，郑光彬，许鹤星，等.后路多节段固定结合经椎弓根椎间融合治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18(16):1379－1380.

[2]金绍林，周云，王辉，等.后路椎弓根钉棒系统短节段固定融合治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].临床骨科杂志，2010，13(5):503－505.

[3]荣树，马兆钦，万建彬，等.经后路椎体次全切除结合椎弓根内固定治疗严重胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7):577 －579.

[4]袁强，田伟，张贵林，等.伤椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26:217 －222.

[5]吕夫新，黄勇，张强，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用[J].脊柱外科杂志，2008，6(4):229 －233.

[6]黄象望，殷浩，肖晟，等.经伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(3):233－234.

[7]范志丹，夏虹，昌耘冰，等.伤椎传统短节段椎弓根螺钉固定与附加椎弓根螺钉固定后椎体生物力学稳定性的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(26):5011－5014.

[8]王洪伟，李长青，周跃.胸腰椎骨折伤椎椎弓根钉内固定技术研究进展[J].脊柱外科杂志，2010，8(1):52 －55.

[9]习勇，申建，张小军.经伤椎椎弓根植骨配合后路钉棒系统治疗胸腰椎骨折[J].吉林医学，2010，31(15):2272 －2273.