血液净化治疗急性重症胰腺炎疗效Meta分析

张宁宁，郭晓钟，李宏宇，李学彦，崔忠敏，邵晓冬

沈阳军区总医院消化内科，辽宁沈阳 110016

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是消化内科常见的急危重症之一，其发病急、进展快、病死率高，合并感染、多器官功能障碍综合征者，病死率几乎达100%[1]。目前SAP以“综合治疗为主，手术治疗为辅”为治疗原则。血液净化技术是治疗SAP的一种新方法，它可以有效地清除炎症介质，降低全身炎症反应综合征(SIRS)的发病率。本研究通过对国内有关血液净化治疗急性重症胰腺炎的随机对照临床研究进行Meta分析，以评价血液净化治疗的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 文献检索 以中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库、维普数据库及论文集等为主要来源，文献日期从2009年1月1日至2013年1月1日。中文检索词为血液净化治疗、血液滤过、急性重症胰腺炎、随机对照研究。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 研究设计 原始研究类型为采取血液净化技术治疗急性重症胰腺炎的随机对照临床研究，不论是否采用盲法。

1.2.2 纳入对象类型 确诊急性重症胰腺炎患者，其诊断标准为，SAP诊断符合文献[2]中华医学会外科学分会胰腺外科组制定的重症急性胰腺炎诊断标准。SAP判定标准包括:(1)Ranson评分≥3项或急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分≥8分;(2)器官衰竭和局部并发症;(3)CT分级为D或E级。急性胰腺炎的病因无限制，初发或复发性急性胰腺炎无限制。

1.2.3 干预措施 常规非手术治疗组(简称常规组)采用常规非手术治疗方法，包括给予禁食水、胃肠减压、营养支持、常规应用抗生素、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌等对症支持治疗;血液净化治疗组(简称血液净化组)采用血液滤过、血液灌流、血液净化等方法。

1.3 评价指标 治疗后的病死率、APACHEⅡ评分，住院时间，C反应蛋白(CRP)，白细胞计数(WBC)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，白介素-6(IL-6)等炎性指标。

1.4 统计学方法 采用Meta分析软件RevMan 4.2进行分析。对计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)作为疗效分析的统计量;对计量资料则采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)，各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，并采用χ2值检验各项研究之间的异质性。若亚组内各研究之间存在统计学同质性(heterogeneity，P ＞0.1，I2＜50%)，则采用固定效应模型对各研究进行Meta分析;若亚组内各研究之间存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50%)，则采用随机效应模型进行Meta分析。P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本情况 初次筛检出相关研究文献1 020篇，经阅读文题和摘要，排除非临床试验、重复性、综述性等文献，结合纳入标准，最终有12篇随机对照临床研究纳入分析。见表1。

表1 纳入研究的12篇随机对照临床研究基本情况

2.2 Meta分析结果

2.2.1 病死率比较 各试验组间在异质性检验中没有异质性(P=0.90)，与常规非手术治疗组相比，血液净化组明显降低病死率(OR=0.37，95%CI=0.23～0.60，P ＜0.0001)。见图1。

2.2.2 APACHEⅡ评分 各试验组间存在异质性(I2=80.6%，P＜0.00001)，采用随机效应模型分析。结果表明，APACHE II评分血液净化组较常规组下降得更明显(OR=－1.81，95%CI=－2.25～－1.36，P ＜0.00001)。见图2。

2.2.3 住院时间 各试验组间存在异质性(P＜0.1，I2＞50%)，采用随机效应模型分析。结果显示，血液净化组经治疗后住院时间较常规组明显下降(OR= －11.01，95%CI= －12.34～ －9.68，P ＜0.00001)。见图3。

2.2.4 炎性指标

(1)针对TNF-α和WBC，各试验组间无异质性(P＞0.1，I2＜50%)，则采用固定效应模型对各项研究进行Meta分析。结果表明，血液净化组较常规组更能有效地清除TNF-α和WBC，OR值分别为－1.97(95%CI=－2.67～－1.28)和－1.75(95%CI=－3.18～－0.31)，且差异均有统计学意义，P＜0.05。见图4、图5。(2)针对 IL-6和 CRP，各试验组间存在异质性(P＜0.1，I2＞50%)，则采用随机效应模型分析。结果表明，血液净化组较常规治疗组更能有效地清除 IL-6和 CRP，OR值分别为－2.42(95%CI=－3.55～－1.28)和－42.4(95%CI=－44.70～－40.17)，且差异均有统计学意义，P ＜0.001。见图6、图7。

图1 血液净化组与常规组病死率比较

图2 血液净化组与常规组APACHE II评分比较

图3 血液净化组与常规组住院时间比较

图4 血液净化组与常规组治疗后TNF-α比较

图5 血液净化组与常规组治疗后WBC比较

图6 血液净化组与常规组治疗后IL-6比较

图7 血液净化组与常规组治疗后CRP比较

3 讨论

当急性重症胰腺炎发生时，胰腺及其周围组织发生局部严重炎症反应，各种胰酶吸收入血，激活多种炎性细胞，产生和释放大量炎性细胞因子和炎性介质，随着炎症介质的瀑布式反应，局限于胰腺的炎症进展成全身性炎症反应[15]，引起有效循环血容量不足，以及内环境紊乱，致多脏器功能衰竭。在坏死性胰腺炎患者中存在着细菌感染，其中炎性反应的程度和胰腺组织局部微循环的变化决定了胰腺炎病情的发展[16]。因此，抑制炎症介质的产生和(或)阻断体内已产生的炎症介质的作用，将可能改善SAP的预后，提高SAP的治疗效果[17]。

血液净化治疗在临床应用比较广泛，可用于急慢性肾功能衰竭、多脏器功能障碍综合征、急性坏死性胰腺炎、药物及毒物中毒等的救治。近年来，血液净化技术已应用于SAP的抢救治疗中。连续性血液净化治疗SAP的可能机制为[18]:(1)连续性血液净化治疗可通过弥散或对流产生的吸附/滤过作用清除各种细胞因子和炎症介质。(2)可降低血液温度，控制发热;(3)能纠正代谢性酸中毒，维持水电解质、酸碱平衡和内环境稳定。(4)可减轻组织水肿，改善供氧和器官功能。(5)可调整全身血液循环内的炎症介质从而改善多器官功能障碍和阻断SAP时胰腺坏死。本文通过对国内采取血液净化技术治疗急性重症胰腺炎的随机对照临床研究进行Meta分析，结果显示:血液净化治疗SAP可有效地清除体内TNF-α、IL-6、WBC等炎症介质，进而阻断 SIRS，清除内毒素，缩短住院时间，改善APACHE II评分，降低病死率。

C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种对急性炎症反应非常敏感的指标，在许多炎症反应均可明显上升。国内外已有研究证实，CRP在SAP患者中明显升高，是判断病情严重程度及预后的重要指标之一。本研究显示，血液净化治疗组较常规组更能有效地清除CRP，OR值为－42.44(95%CI=－44.70～－40.17)，且差异有统计学意义，表明血液净化治疗可降低CRP的反应性增高，有效地清除炎症介质，改善SAP的预后。

关于SAP行血液净化治疗的时机尚有争议，但目前国内外比较一致的观点认为:只要急性重症胰腺炎诊断成立，应争取在2～3 d内进行持续血液净化治疗。

本研究结果表明，血液净化治疗SAP可降低病死率，改善APACHE II评分;缩短住院时间，有效清除炎症介质，但国内研究方法学质量偏低，需要通过进一步多中心、大样本、高质量的临床试验研究来评价血液净化治疗在SAP中的有效性和安全性。

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