多发肋骨骨折合并脊柱骨折同期行内固定手术临床观察

李建忠，梁 兵，高荣浩，高 峰，杨 宇，张鸿飞，辛少伟，马朝晖

解放军第211医院心胸外科，黑龙江哈尔滨 150000

随着社会发展，外伤的发生率不断增加，创伤现已成为死亡的主要原因之一。胸部创伤伤情重，尤其合并颅脑、腹腔脏器或脊柱四肢等复合伤，病情变化快，伤死率高[1，2]。近年来，在沈阳军区第211医院心胸外科收治肋骨骨折合并脊柱骨折有明显增多的趋势，2008年3月前采用分期行肋骨骨折内固定术和脊柱骨折切开复位内固定手术进行治疗，患者术后恢复慢，住院周期长且并发症较多[3]。2008年3月以后，我院采取同期内固定术进行治疗，取得了较好的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2005年1月－2013年10月我科收治的创伤性多发性肋骨骨折合并脊柱骨折(均为爆裂性骨折)患者86例，年龄35～63岁，平均43.5岁。2008年3月之前采用分期行肋骨骨折内固定术和脊柱骨折切开复位内固定手术治疗45例为分期手术组，2008年3月之后采用同期手术治疗41例为同期手术组。

1.2 围手术期处理 合并血胸、血气胸的患者先行胸腔闭式引流术，病情严重患者手术前行气管切开、呼吸机支持，并且手术前加强抗感染、雾化吸入、利尿、部分患者可适量输注红细胞悬液或血浆、吸氧、经纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗。两组数据经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者术前一般情况对比

1.3 手术方法

1.3.1 同期手术组 全麻行气管插管后，首先行肋骨骨折切开复位内固定术，根据术前的胸部影像学检查结果，及患者的临床表现，确定肋骨骨折在体表位置，以尽量减少胸壁剥离面为原则，逐层切开胸壁各层，显露需固定肋骨断端，将其两端分别剥离约3 cm，选取相应型号镍钛记忆合金肋骨爪形钢板行肋骨内固定复位，术后常规放置胸腔引流管。待胸科手术结束后，改俯卧位行后路脊柱骨折切开复位内固定术，手术前、中行C形臂定位，均经后正中入路固定。其中全部行椎管减压。

1.3.2 分期手术组 全麻气管插管后，行肋骨骨折切开复位内固定术，根据术前影像学检查结果及患者临床症状，选择手术切口，游离出断肋，选取相应型号镍钛记忆合金肋骨爪形钢板行肋骨内固定复位，逐层缝合切口，置胸腔闭式引流管。待患者术后恢复后行后路脊柱骨折切开复位内固定术。手术前、中行C形臂定位，均经后正中入路，行固定。术中全部行椎管减压。

1.4 观察指标 患者麻醉时间、平均住院时间、平均住院费用、疼痛评分、手术后镇痛药平均用量(哌替啶)、术后并发症(包括肺部感染、肺不张、下肢静脉血栓、褥疮)、术后呼吸机支持、平均呼吸机支持时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均无死亡，治愈率100%。同期手术组平均麻醉时间(5.4±0.9)h，平均住院时间(15.9±3.1)d，平均住院费用(8.0±1.0)万元，平均疼痛评分(5.2±1.0)分，平均哌替啶用量(70.5±9.2)mg，术后平均呼吸机支持时间(8.9±2.1)h;分期手术组平均麻醉时间(7.4±1.2)h，平均住院时间(21.9±3.5)d，平均住院费用(10.7±1.2)万元，平均疼痛评分(7.6±1.8)分，平均哌替啶用量(90.4±11.0)mg，术后平均呼吸机支持时间(17.9±2.2)h，均小于分期手术组(P＜0.05)，差异有统计学意义。同期手术组术后发生肺不张、肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮的并发症患者6例，术后呼吸机支持患者9例，分期手术组术后发生肺不张、肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮的并发症患者8例，术后呼吸机支持患者10例，均少于分期手术组(P＞0.05)，差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

研究结果表明，同期手术组不仅可缩短麻醉时间和住院时间短，而且减少住院费用、疼痛轻，手术效果稳定，消除了经后路需改俯卧位后加重胸部创伤的顾虑;有效的缓解疼痛，有利于患者术后的恢复，减少术后并发症的发生，值得推广。二者在呼吸机支持数量无明显变化。

表2 两组手术及术后情况对比(±s)

表2 两组手术及术后情况对比(±s)

组别 例数 麻醉时间(h)住院时间(d)住院费用(万元)疼痛评分(分)哌替啶用量(mg)术后并发症(例)呼吸机支持(例)呼吸机支持时间(h)同期手术组 41 5.4±0.9 15.9±3.1 8.0±1.0 5.2±1.0 70.5±9.28.9±2.1分期手术组 45 7.4±1.2 21.9±3.5 10.7±1.2 7.6±1.8 90.4±11.0 8 10 17.9±2.2 t/χ2值 t=－8.256 t=－14.924 t=－3.5990 t=－4.287 t=－3.850 χ2=0.592 χ2=0.042 t 6 9=－7.620 P值 0.001 0.000 0.001 0.001 0.001 0.440 0.833 0.000

多发肋骨骨折并脊柱骨折的患者受创伤大，并发症多，胸部创伤、脊柱骨折，常合并头、腹部、四肢骨折等创伤，病情复杂，因此，手术前的急诊处理尤为重要[4－5]。该患者类型先收住心胸外科，首先快速检查患者的伤势，如明确胸部创伤情况后应立即采取相应措施维持患者生命体征，保持呼吸道通畅，纠正反常呼吸，必要时行胸腔闭式引流术，及纤维支气管镜下吸痰治疗，甚至气管切开后行呼吸机辅助通气[6];请相关科室会诊明确脊柱骨折情况及有无脊髓损伤，如确定脊髓损伤，急诊予大剂量甲泼尼龙针或甘露醇+地塞米松等以减轻脊髓水肿[7]，争取尽快平稳生命体征后同期手术[8]。

我院一般选择伤后3～8 d行联合手术，3 d的观察期可基本明确有无活动性出血、肺及气管裂伤等需急诊剖胸探查的情况，也可明确颅脑、腹腔等其他合并伤的情况，避免因同期手术加重病情;脊髓损伤需要尽快手术减压，并且全麻手术会加重胸部损伤，俯卧位会加重胸部多根多处肋骨骨折，因此，将手术时间大致限定在伤后3～8 d。

随着内固定材料的迅猛发展，采用镍钛合金肋骨爪形钢板后不仅极大缩短了手术时间，更极好地恢复了胸廓的稳定性[9－12]。我院从2008年尝试同期行肋骨骨折和脊柱骨折切开复位内固定术，手术均能顺利完成，有效解决了既要尽快解决胸部损伤，又要减轻脊髓损伤程度，尽量减少手术风险与术后并发症的矛盾。同期手术更是符合手术内固定倾向操作简单和微创化的趋势，因此，具有较高的临床应用价值，值得推广。

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