综合急诊模式下急性复杂重创患者救治探讨

柳勋法，单爱军

深圳市人民医院急诊科，广东深圳 518020

随着我国社会经济快速发展，各类外伤所致的急性复杂重创患者日益增多。有学者统计，我国每年因创伤致死患者人数超过20万人[1]。此类疾病病情凶险，病残率及病死率高。如何在急救时间窗内对这些患者开展快速有效的救治是广大急诊一线工作者所面临的难题。2010年6月－2012年5月，深圳市人民医院急诊科在结合急诊绿色通道、急诊手术、急诊病房及急诊重症监护室的综合模式下对该类患者进行救治，与2005年6月至2010年5月对该类500例患者的救治结果比较。结果显示，患者的救治成功率高。现将结果报告如下。

1 临床资料

本组病例共180例，其中男性120例，女性60例(包括孕妇2例)，平均年龄(35±3.5)岁。致伤原因分别为车祸致伤78例，高处坠落致伤35例，被他人打伤30例，塌方致伤18例，其他19例。主要受伤部位，脊柱四肢及骨盆骨折48例，肋骨骨折45例，颅脑损伤38例，腹部脏器损伤29例，泌尿系损伤10例，直肠损伤4例，其他6例。

2 综合急诊模式下的救治过程和观察指标

2.1 救治过程

2.1.1 基础生命支持 对于送进急诊抢救室的心跳呼吸停止的患者(13例)，第一时间进行心肺复苏;对昏迷患者(32例)要第一时间保持气道通畅，根据病情需要在抢救室进行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。

2.1.2 建立快速静脉通路 如患者血压处于休克状态，在抢救室完成深静脉穿刺，为患者快速补液做好准备。按照先晶体后胶体的原则进行，必要时进行输血。

2.1.3 完善床边各项辅助检查 患者一旦外伤病史明确，伤情复杂危重，在避免移动患者的前提下，在急诊抢救室完成各项辅助检查，包括各项实验室检查，以及床边彩超、床边胸片等。如患者病情允许，可在急诊科内完成拍片检查及CT检查。如床边胸片发现有血气胸或气胸，按病情需要在抢救室完成胸腔闭式引流。

2.1.4 急诊绿色通道 对颅脑损伤致脑疝形成(18例)、腹腔实质性脏器损伤(23例)、严重的心胸外伤(8例)等需要紧急手术的患者，在建立静脉输液通道及送血化验后立即送急诊手术室进行手术治疗。术后送急诊ICU进行监测治疗。

2.1.5 急诊重症监测 综合评价患者的病情后，如患者不需要立即手术治疗，在建立静脉通道、完成化验检查及辅助检查后，送急诊病房(103例)或急诊ICU(36例)进行治疗。

2.2 观察指标 (1)来急诊就诊到开始决定性治疗时间及相关专科会诊次数和完成时间;(2)相关核心检查(X-线、CT、B超、血象、血型、出凝血时间等)所有时间;(3)受伤后60 min内开始决定性治疗病例数;(4)治愈率、伤死率、致残率;(5)平均住院天数及平均住院费用;(6)损伤程度创伤严重度评分(ISS评分)。

2.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。两组患者的来急诊就诊到开始决定性治疗时间、专科会诊完成时间、相关核心检查所有时间、平均住院天数及平均住院费用、损伤程度ISS评分数据分析采用两样本的t检验，P﹤0.05差异有统计学意义。两组患者的相关专科会诊次数、受伤后60 min内开始决定性治疗病例数、治愈率、伤死率、致残率分析采用χ2检验，P﹤0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者救治情况 既往5年间救治组的平均专科会诊次数为(2.26±0.48)次，受伤后60 min内开始决定性治疗病例为186例、患者治愈为345例、死亡为103例、病残为52例;综合急诊模式救治组相对应的平均专科会诊次数为(1.09±0.26)次，受伤后60 min内开始决定性治疗病例为135例、患者治愈为149例、死亡为22例、病残为9例，经统计学分析，差异有统计学意义(P﹤0.01)。

3.2 两组休克患者救治情况 两组患者入院时处于休克状态的患者例数分别为183例及65例，差异无统计学意义;1 h内纠正休克例数分别为55例(占休克患者例数30%)和37例(57%)，经统计学分析，差异有统计学意义(P﹤0.01)。

3.3 两组患者救治所用时间 两组患者的来急诊就诊到开始决定性治疗时间、专科会诊完成时间、相关核心检查所用时间、平均住院天数、平均住院费用(表1)。

表1 开始决定性治疗及专科会诊、相关核心检查时间分析(±s)

表1 开始决定性治疗及专科会诊、相关核心检查时间分析(±s)

组别 例数 来急诊就诊到开始决定性治疗时间(h)专科会诊完成时间(h)相关核心检查所用时间(h)500 1.64±0.45 1.43±0.33 0.95±0.13综合急诊模式救治组 180 0.97±0.35 1.17±0.32 0.56±0.16 t值既往5年间救治组18.10 9.84 32.39 P值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01

3.4 损伤程度ISS评分分析(表2)

表2 平均住院天数、平均住院费用、损伤程度ISS评分分析(±s)

表2 平均住院天数、平均住院费用、损伤程度ISS评分分析(±s)

组别 例数 平均住院天数(d)损伤程度ISS评分既往5年间救治组平均住院费用(万元)500 9.11 ±1.23 1.75 ±0.15 33.24 ±3.56综合急诊模式救治组 180 6.23±1.17 1.43±0.16 33.74±3.13 t值27.28 24.11 1.77 P值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹥0.05

4 讨论

近年来，创伤死亡患者数量有增加趋势[2]。这些导致死亡的创伤中，大部分为急性复杂重创患者，如果能对这些复杂重创患者以最快的速度进行有效的救治，约1/3的死亡患者可能得到挽救。

我院急诊科成立以来，以急诊绿色通道、急诊病房、急诊手术、急诊重症监测室的综合救治模式，重视对急性复杂重症患者的救治，在救治过程中尽量避免该类患者的病死危险因素发生[3]，但其中多发伤与来院时患者的损伤程度无法改变。有研究表明，致死性三联征(代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍)大多发生在受伤2 h以后，如何在短时间内通过急诊相关治疗措施来避免致死性三联征的出现，需要在早期纠正患者的休克状态[4]。对于来院出现休克表现的患者，第一时间进行深静脉穿刺，以确保输液输血的通畅，此外还对患者进行必要的外固定。急诊科从空间和时间上进行合理安排，以延长患者的救治时间窗。在辅助检查检验设备的布置上，将X线、CT机及B超等设备安置在急诊楼内，让患者在不出急诊科的情况下就能完成必要的辅助检查;急诊检验科与急诊抢救室相邻，以确保相关化验的及时性[5－7]。成立专门的外伤急救绿色通道，患者行必要的检查检验后，不必等结果，直接送急诊手术室进行手术治疗，术后进入急诊重症监护室或急诊病房进一步治疗。

对于急性复杂重创患者的救治，综合急诊模式能快速完成对该类患者的接诊救治、延长救治时间窗、缩短住院日、降低伤死率。这种综合急诊救治模式，能避免时间、空间距离造成的诊治延误，保证了对该类患者救治的及时性、连续性、完整性。为该类患者的救治赢得了宝贵时间，最大程度地减少了以往急诊救治过程中的各个专科合作欠佳的情况发生，构建了真正意义上的生命绿色通道。

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