丙泊酚复合麻醉用于模拟复合战伤效果评价
2014-06-14陈克研王承利韩雅玲
张 贺,梁 明,王 洋,陈克研,王承利,韩雅玲
1.沈阳军区总医院实验动物科,辽宁沈阳 110016;2.沈阳军区总医院心血管内科,辽宁 沈阳 110016
在现代化高科技战争中,高精度、大杀伤半径的爆炸性武器在战场中广泛应用,使战争的伤死率明显上升。而在死亡人员中,80%是死于受伤后0.5 h,如果救治及时,可大大提高生还率[1,2]。在腹部外伤中,由于脏器较为集中,如受到强大外力冲击,往往会造成脏器复合伤,其中,肝脏损伤占15%~20%,脾脏损伤占5%~9%,严重肝外伤死亡率高达58.4%,其中55%~75%是因出血而死亡[3,4]。如何快速有效地止血是肝、脾外伤治疗的关键,同时也直接关系到伤员的生命。沈阳军区总医院研发的野战介入方舱[5],具有机动性高等特点,在战时能够最大限度地接近战争一线,采用微创介入的方法,对出血部位进行封堵止血。在模拟野战条件下,如何顺利地实施手术、减少伤员痛苦,采用何种麻醉方式,对战伤救治将起到关键作用。采用何种麻醉方式受到各方面限制,如野战环境恶劣、方舱展开面积有限、抢救伤员时间紧等。为探讨丙泊酚复合麻醉对造模犬的战伤救治效果,进行了本研究。现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 试剂及材料 丙泊酚(清远嘉博制药有限公司,批号:111121-01);阿托品(天津金耀氨基酸有限公司);咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司)。以上麻醉药使用均符合国家有关规定。
动脉鞘、动脉造影导管、导引钢丝(强生中国公司);对比剂(碘克沙醇,GE中国公司);电解可脱性弹簧圈(加奇生物科技上海有限公司)。以上材料均为本院心血管内科提供。
1.2 实验动物 当地健康成年杂种犬10条,体重25 kg左右,雌雄不限。
1.3 造模及麻醉方法 10条犬用于复合战伤模型(肝脾破裂模型)制作。造模前24 h禁食水,腹部备皮。造模前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪达唑仑5 mg。取仰卧位固定四肢。自制造模枪(由射钉枪改进而来),于犬左胸骨下缘处腹部击打,造成腹部冲击伤。迅速进行前肢静脉穿刺,放置留置针及三通管,滴注生理盐水。静注丙泊酚3 mg/kg和氯胺酮50 mg。麻醉起效后,由疼痛引发的呼吸急促进而减慢、肢体活动及肌肉紧张状态减少至消失,眼睑反射迟钝至消失。连接微量注射泵,调整为持续泵入12 mL/h。气管插管,防止因失血性休克造成呼吸衰竭。迅速转移至介入方舱内,实施微创介入手术。
1.4 救治方法 (1)经右股静脉入路采用Seldinger法穿刺技术,置入6 F静脉鞘管,其侧管注入肝素生理盐水,导丝引导下沿鞘管送入造影导管行肝动脉、脾动脉造影。(2)明胶海绵封堵:剪碎明胶海绵,每块为1mm×1mm×1mm。浸泡造影剂,沿导丝送入造影导管至受损肝动脉、脾动脉,造影确定导管位置,要求导管头端位于拟栓塞动脉段。10 min后复查造影,确定封堵效果。(3)电解可脱性弹簧圈栓塞:沿导丝送入造影导管至受损肝动脉,送微导管至拟栓塞动脉段,造影确定其位置,释放弹簧圈,每2~3 min复查造影,确定栓塞效果。
1.5 检测指标 记录造模前(T0)、造模后5min(T1)、麻醉诱导前(T2)、插管即刻(T3)、股动脉穿刺即刻(T4)、封堵栓塞前(T5)及术后15 min(T6)共7个时间点的鼻咽温度(nasopharyngeal temperature,NPT)、平均 动脉 压 (mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。同时,观察动物的肢体活动、疼痛反射和眼睑反射情况;了解麻醉深度及动物死亡情况等,作为麻醉效果的评价指标。
1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行分析。实验数据以(±s)表示。应用t检验进行组间差异检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般指标 10条造模犬,体重(24.6±2.1)kg,实验时间(48±13)min,方舱内救治时间(36±10)min,异丙酚用量(0.107±0.016)mg/(kg·min)。
2.2 不同时间节点实验犬NPT、MAP、HR的变化(表1)
表1 不同时间节点实验犬NPT、MAP、HR的变化(±s)
表1 不同时间节点实验犬NPT、MAP、HR的变化(±s)
注:与基础值T0比较,a P <0.05,b P<0.01。
时间节点NPT(℃)MAP(mmHg)HR(次/min)动物状态记录造模前(T0) 37.2±0.5 86±8 96±11 部分造模犬少许躁动,但能够配合实验造模后5min(T1) 37.0±0.4 73±6 109±9a 出现躁动、肌肉紧张,1条犬死亡麻醉诱导前(T2) 36.8±0.4 71±7b 106±9a 出现躁动、肌肉紧张插管即刻(T3) 35.2±1.0a65±4b 128±6b 躁动、肌肉紧张状态减弱或消失股动脉穿刺即刻(T4)34.8±0.8a64±3b 131±7b无肢体活动或肌肉紧张,1条犬死亡封堵栓塞前(T5) 34.8±0.7a68±4a 129±10b无肢体活动或肌肉紧张术后15 min(T6) 35.0±0.9a75±6a 100±9 部分犬苏醒,出现肢体活动,恢复眼睑反射
2.2.1 NPT、MAP、HR的变化 造模及术中各时间节点NPT均低于T0、T1(P<0.05);T0时点MAP明显高于T1~T5各时点的MAP(P<0.05);T1~T5的MAP明显低于T6(P<0.05);T1~T5之间MAP差异无统计学意义(P>0.05);T3~T5的HR与T0的HR差异有统计学意义 (P<0.01),T1、T2的HR与T0的HR差异有统计学意义(P<0.05);T6与T0的HR差异无统计学意义(P>0.05);T6与T3~T5的HR差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2.2 肢体活动、肌肉紧张、眼睑反射及动物死亡情况 T1时刻1条犬死亡,原因为造模位置偏离,伤及多处脏器,出现胸腹联合伤;T4时刻1条犬死亡,原因为脏器出血量较大,股动脉穿刺困难,时间过长,出现失血性休克。
2.3 介入救治影像对比
2.3.1 肝破裂救治造影图像对比(图1)
图1 肝破裂救治造影图
2.3.2 脾破裂救治造影图像对比(图2)
图2 脾破裂救治造影图
3 讨论
在海湾战争中,据统计伤员平均有9处以上损伤,头、胸、心脏、肝、脾分别占 20%、73.3%、10%、43.3%、6.7%[6]。爆炸产生的冲击波可造成内脏损伤,表现往往外轻内重,发展迅速、伤情复杂,弹片增多导致多发伤。肝、脾损伤后,往往不能够及时止血,导致出血性休克,甚至死亡。对于战伤救治,越靠近前线,越能够最大限度降低死亡率。战场救治强调其综合性能,综合性救治方式能减少紧急救治中间环节中所浪费的时间,大大提高伤员的生存率和降低伤残率。
在战伤救治过程中,由于战地情况复杂,医疗条件有限,而且多发性腹部联合受伤部位均在腹腔内,无法直观发现出血部位,止血困难,抢救时间十分宝贵。加之受伤后,疼痛剧烈,出现强烈躁动,不易配合手术。因此,选择何种麻醉方式显得尤为重要。本研究采用丙泊酚复合麻醉取得良好效果。
有文献表明,丙泊酚具有起效快,作用时间短、苏醒快等特点[7],但具有剂量依赖性的呼吸抑制,因此手术中剂量选择仅维持在能够配合手术即可,起到化学保定的作用,且镇痛作用较弱。因此,丙泊酚常与其他药物合用以减少用量并增加镇痛效果。氯胺酮对循环系统有兴奋作用,使血压升高,心率增快,与丙泊酚联合用药,可使体循环血管阻力升高、心排量增加,抑制因出血导致的血压下降,传入神经冲动减少,使心迷走神经中枢紧张性减弱等[7];阿托品除可以减少气管和唾液腺分泌物外,还可以保护心脏免受气管插管、手术操作、特别是内脏操作时引起的迷走神经抑制[7];咪达唑仑具有镇静、安眠、肌肉松弛、抗惊厥作用,作用时间快,造模前可以起到-一定的化学保定作用[7]。
进行介入手术时,主要的疼痛刺激来源于手术开始时股动脉破皮插管时的疼痛刺激,其余时间疼痛刺激较小,只需保持术中镇静,满足手术需要即可。选择丙泊酚的持续泵入维持镇静可部分抵消氯胺酮致幻作用所致的不良反应,还可以避免单次静脉推注引起的心肌抑制。综上所述,丙泊酚复合麻醉在时间紧迫的战伤救治中起到了良好的效果。
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