针刺推拿配合裸足矫形器治疗脑瘫足外翻患儿102例

吕会兰 刘 欣 郝新征

（1河南省平顶山市中医院儿科门诊部，平顶山 467000；2河南省平顶山市中医院儿科小儿康复科，平顶山 467000；3河南省平顶山市中医院儿科康复科，平顶山 467000）

脑性瘫痪（（cerebral palsy）简称脑瘫，指在出生前、出生时或出生后的1个月内各种原因导致脑损害而出现的中枢性运动障碍。脑瘫是造成儿童残疾的主要疾病之一，随着产科技术、围产医学、新生儿医学的发展，脑瘫的发病率并无减少的趋势，而足外翻是脑瘫患儿常见的伴随症状，足外翻常常导致扁平足，足弓塌陷，导致足部着地不在一个水平面上，严重影响患儿的粗大运动发展，甚至可以导致终生残疾，所以如何在早期发现、早期诊断、早期治疗足外翻，就成为摆在康复医生面前的重要课题。

1 资料与方法

1．1 一般资料 入选标准符合2013年河南省中医、中西医结合儿科专业学术年会上马炳祥教授起草的《脑性瘫痪中医诊疗指南》，年龄1～12岁，单足或者双足有外翻畸形，生命体征平稳，有扶站或行走能力，家长愿意签署知情同意书。排除标准：先天性脊髓性肌萎缩、先天性肌病、先天性甲低、线粒体脑肌病、有机酸尿症、RETT、21－三体综合征、精神发育迟滞、孤独症、Prad－er－Willi综合征、遗传性脑白质病、遗传性痉挛性瘫痪、有机酸尿症、多巴胺反应性肌张力不全、肝豆状核变性、尿素循环酶缺陷、家族性阵发性共济失调。选取我院小儿康复科2008～2013年符合准入及排除标准的患儿202名，按住院号的奇偶数随机分为治疗组和对照组，两组一般资料比较无统计学差异。

1．2 康复过程 两组患儿均按照我院正规综合康复治疗，运用Bobath、Rood及Vojta、上田法、OT、ST、心理康复及引导式教育，佩戴裸足矫形器（AFO）等，并且强调患儿的康复护理，强化日常生活技能。治疗组在综合康复治疗的基础之上加用体针及传统推拿治疗，以6个月为一个研究周期，比较治疗6个月前后的疗效数据。

足部康复治疗的体针及推拿方法，体针采用0．35mm×25mm毫针，多用直刺，每针均要求得气，体针留针30～60分钟，每间隔15～20分钟运针一次，患儿可在家长及医务人员的保护下活动（主动活动或被动运动），小儿进针不可过深，留针时间很短。每日一次，每周连续治疗6天，休息1日，连续1个月为一个小疗程，小疗程中间可以休息1周左右，半年为一个研究周期。取穴应将循经取穴和辨证取穴结合起来，应选取照海，太溪透昆仑、商丘等重要穴位，针刺手法是按照“虚则补之、实则泻之”的原则实施的。

对于足外翻的中医推拿治疗，我院多选用以下穴位：足三里、三阴交、太溪、照海、复溜、冲阳。具体推拿方法如下：①仰卧位，用拇指指腹顺时针按揉，按推和叩击小腿前侧肌群，从外膝眼至外踝处，反复操作各3～5遍。重点作腓骨前肌。②侧卧位，患肢在上，用掌擦法、按揉法作用于小腿外侧肌群，从膝部至外踝处，反复操作各3～5遍。重点作腓骨长短肌。③用拇指螺纹面按揉以上腧穴，每穴约半分钟，以酸麻涨得气为适宜。重点作三阴交、太溪、照海、同时配合作踝关节背屈，足内翻的被动动作。④仰卧位：左侧或右侧下肢屈曲，足内侧朝上，以拇指揉推足少阴肾经，自复溜穴推至然谷穴止，反复操作一共3～5遍。⑤俯卧位：双下肢伸直，按揉和掌滚小腿三头肌，从上而下，反复操作3～5遍。叩击腓骨后肌，增强其肌张力。⑥俯卧位：一侧下肢屈膝，术者一手握其足趾部，另外一手握拳叩击足跟部约1分钟。

1．3 评测方法 足印法：被测者双侧赤足，踏上上面附有印油的台面，在护理人员的协助下立姿于一张白纸上，这样便能采集到每一个患儿负重时足印图。

1．3．1 三线法 将足印内缘最突出的部位连接成直线作为第一直线，简称为a线；足部第三足趾中心点与后跟中点连线为第二直线，简称为b线；a线和b线之间的夹角的分角线为c线，若足内缘凹缘中点（足弓处）在b线内侧为正常足；在b线和c线之间的为轻度扁平足，在c线和a线之间的为中度扁平足，超过a线的为重度扁平足［1］。

1．3．2 比值法 在足印内缘最突出的部位连一直线作为基线，取足印内缘凹缘中点并向基线引一垂线，此垂线与基线，足印内侧缘、外侧缘分别相交于x、y、z3点，测量xy和yz的距离，得出xy／yz的比值［2］。

1．4 统计学分析 所有数据采用SPSS15．0统计学软件处理，定性资料采用卡方检验，定量资料采用t检验，组间比较采用两独立样本t检验。

2 结果

2．1 研究三线法和比值法治疗前后的数值组间比较 纳入研究组和对照组的三线法、比值法组间比较均没有显著差异性（P＞0．05），研究结束后三线法和比值法结果显示两组患儿组间比较均有显著性差异（P＜0．05）。

2．2 研究前后三种方法测量指标组内比较 研究前后两组患儿三线法结果显示足外翻轻、中、重度组内比较差异无显著性意义（P＞0．05），治疗组患儿比值法指标xy：yz的比值研究前后比较有显著性差异（P＜0．05），而对照组研究前后比较无显著性差异（P＞0．05）。

表1 两组患儿三线法、比值法研究前后比较（n，x±s

3 讨论

脑瘫患儿属于中医“五迟”“五硬”，其本质是气血虚弱、肌肉痿弱或坚实。小儿为稚阴稚阳之体，易感受风寒六淫之邪，若经络运行气血失常，全身缺乏水谷精微濡养，致使头项、四肢、躯干变硬，屈伸障碍。肝主筋，肝气不足，筋失所养，筋不得动，出现筋骨酸痛，筋脉挛急等症状，故治疗应以补肾益肝助先天之元阳为主，佐以柔肝缓急、补肾助阳为辅。体针是用毫针刺激躯干以及四肢的穴位，通过针感的传导可以疏通经络、调和阴阳、改善肢体功能，而推拿疗法主要是缓解痉挛肌，弱化其拮抗肌群，同时进行治疗，其主要遵循疏通经络、行气活络、理筋整复、缓解痉挛为治疗原则。裸足矫形器（AFO）是指下肢矫形器中从小腿到足底结构，对踝关节运动进行控制的矫形器，也称为短下肢矫形器。控制踝关节运动是利用三点力的原理，大量实践证明，相当一部分脑瘫患儿都需要穿戴裸足矫形器，预防、矫治可能出现的畸形和已经出现的畸形；裸足矫形器的应用在改善肌肉痉挛、肌肉及骨骼变形等方面具有显著的意义。解剖上足弓是足底部形成的一个抛物线状空间，它是由足部的趾骨、跗骨、关节和韧带构成的，主要包括两个部分：内侧纵弓和外侧纵弓，前者适应性强，弹性大，适应于蹦跑跳等剧烈运动；而后者弯曲度较窄，弹性小，主要适应于直立站立负重。由于裸足矫形器的连续牵拉和固化动作，造成了皮肤、肌肉和韧带的本体的感受器不断遭受刺激［3］，亦会不断地冲击大脑皮质，从而延缓了肌肉、肌腱和关节的挛缩，从而有助于患儿抑制足的原始反射，增加弹性，恢复原有的下肢功能，促进足外翻的改善。护理上我们建议给宝宝补钙和维生素D，多晒太阳外，此外，还可运用下列护理方法辅助矫形：①白天按摩推拿两下肢内侧肌肉并将足内收，内翻，内旋；每天两次，每次30～40下。夜间睡眠时将两下肢绑在一起，或用小夹板固定。②两鞋底内侧垫高。③踮脚走路10分钟，一日2～4次。本研究表明足外翻患儿佩戴裸足矫形器的同时辅以中医传统针灸和推拿，较单独使用裸足矫形器疗效更佳。

足外翻属于多学科的交叉领域，涉及到生物力学、生理学、解剖学以及康复学，其诊断现在尚没有统一标准，一般采用三线法和负重X线法评价，最近更先进的三维步态分析更可以用摄像系统、测力台、肌电遥测系统和计算机处理系统来综合评判足外翻对于步态的影响以及预后的评价等。而三维CT重塑可以更有效地从立体反应足踝关节的立体运动角度，较客观地评价足外翻时足部的结构状况，而在我国广大的中西部地区由于经济落后，医疗设备有限，对于先进的诊断设备的引进也受到资金的限制，所以还主要依靠徒手诊断和中医传统治疗为主，配合一些简单的三线法等。本文显示脑瘫患儿通过体针联合推拿治疗配合AFO较单独穿戴AFO的效果明显，突出了传统中医康复疗法对于脑瘫患儿足外翻中治疗的独特功效。正说明了恰恰是简单经济有效的临床检查和治疗方法更具备现实意义，值得在短时间内大力推广。

［1］回俊岭，陈树君，夏凤歧．扁平足X线片测量法与比值法、三线法的比较［J］．解剖学杂志，2007，（30）：232－234．

［2］冀云．足底矫形器模型数据库设计［D］．天津：河北工业大学，2009．

［3］郑宏张建奎马丙祥．踝足矫形器材料学特点及其临床应用［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，（51）：9643－9646．