坏疽性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术2种阑尾取出方法的分析*

玄 毅

(泰山医学院附属泰山医院普外科，山东 泰安 271000)

腹腔镜阑尾切除术现已成为治疗阑尾炎的首选方法[1],但对于坏疽性阑尾炎,在镜下切除阑尾后,取出阑尾方法不当容易出现腹腔残余感染或穿刺口感染等并发症。我院2010年1月-2012年4月,行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA),其中坏疽性阑尾炎260例,效果良好。我们结合本组资料,对两种阑尾取出的方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1临床资料 2010年1月-2012年4月泰安市中心医院普通外科共完成坏疽性阑尾炎260例,其中男138例,女122例;经穿刺套筒取出法140例和标本袋取出法120例，年龄14～77岁。全组术后病理均证实为坏疽性阑尾炎。

1.2方法 美国史赛克公司生产的888i或988i型号的腹腔镜系统。所有患者均行急诊手术。腹腔镜手术：采用三孔法腹腔镜阑尾切除术，取脐部上缘做弧形切口约1 cm，巾钳提起切口上皮肤，用气腹针穿刺造气腹后置入Trocar，腹腔镜下行腹腔探查在左下腹脐与骼前上棘连线中外1/3交界处做5 mm为主操作孔，于耻骨上5 mm处置为副操作孔。穿刺该两处应在腹腔镜直视下向阑尾位点穿刺，头低足高，向左倾斜位。腹腔镜常规探查腹腔，见腹腔积液给予吸净腹腔内的渗液脓液，沿结肠带找到阑尾，自尖端分离切断阑尾系膜及阑尾动脉至基底部，提起阑尾在阑尾根部行 7号可吸收套扎线不同平面双重结扎、切断阑尾，残端超声气化不做包埋。阑尾选择直接经穿刺套筒和标本袋取出两种方式，丝线缝合切口。术后常规应用抗生素 4～5天。

1.3切口感染标准 切口的愈合等级分为甲、乙、丙三级，甲级指愈合优良，无不良反应；乙级指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级指切口化脓需要作切开引流等处理。在本组病例数据处理中，甲、乙级愈合属一期愈合，丙级愈合属切口感染。

1.4统计方法 采用卡方检验处理数据。

2 结 果

粪石残留两组间差异有统计学意义(P<0.05)，切口感染与腹腔脓肿发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

注：方法1：穿刺套筒法；方法2：标本袋取出法。

3 讨 论

腹腔镜阑尾切除术是继腹腔镜胆囊切除术后在外科的又一项应用并逐渐成为阑尾炎首选手术方式。阑尾炎发病原因多为阑尾腔内粪石阻塞引起。坏疽性阑尾炎发病急病情重极易引起穿孔、弥漫性腹膜炎危及生命，其切口感染、腹腔脓肿及粪屎残留是常见并发症。

切口的感染与很多因素有关，从数据上看直接经穿刺套筒取出阑尾的发生率较经标本袋的要低些。也证明了直接从套筒取出阑尾能很好的避免切口被污染。但本组资料两种取出方式对于切口感染未见明显的统计学意义，其原因可能是数据不够或者其他预防措施对于切口感染起到重要作用。

对于阑尾炎症合并弥漫性腹炎,腹腔冲洗彻底与否是降低腹腔残余感染的决定性因素[2]。LA中腹腔冲洗液的增加可加大腹腔污染[3]。过多的腹腔冲洗液可以使得原本局限于右髂窝和盆腔的脓液扩散至全腹。从数据上看两种阑尾取出方式在腹腔脓肿这项并发症上无明显差异。坏疽性阑尾炎患者,阑尾增粗肿胀,系膜水肿增厚,阑尾腔内充满脓液及粪石,张力增高,阑尾直径多超过1 cm,自10 mm穿刺套管取出有时非常困难,强行取出易致阑尾破溃,脓液外溢,极易造成腹腔残余感染或穿刺口感染及粪屎残留。粪石的残留又极易诱发腹腔脓肿及切口的迁延不愈。统计学上看本组资料采用经穿刺套筒的取出方式发生粪石的几率在6.4%，而通过标本袋的方式为0.8%,两者之间P<0.05有统计学意义。因此对于阑尾肿胀较轻,直径不超过1 cm,粪石少者，阑尾切除后可直接从穿刺套管中取出。部分病人虽阑尾肿胀较轻,但系膜肥厚明显(特别是肥胖患者),从套管取出有一定困难,我们也可切除阑尾后用剪刀将肥厚系膜剪断，与阑尾分别从套管中取出。对于阑尾高度肿胀,腔内充满大量粪石患者,可在切除阑尾后将其装入标本袋内，待指袋口全部拖出切口后,用空针在指套内抽出阑尾内脓液,减张后连同指套一并拖出。

综上所述直接经穿刺套筒和标本袋是坏疽性阑尾炎的常用阑尾取出方式,要根据具体情况采用不同的处理措施，尽可能减少并发症的发生。

[1] 崔华雷,王晓晔,王继龙,等.2875例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策[J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):122-124.

[2] 孙福群,王治国,周兆波,等.阑尾穿孔腹腔镜阑尾切除术41例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(3):163-165.

[3] R Gupta,C Sample,F Bamehriz,et al.Infectious complica-tions following laparoscopic appendectomy[J].Can J Surg,2006,49(6):397-400.