扩张治疗食管、胃吻合口良性狭窄的临床分析

张延祯，王福让，曹新广，余 娟，任华丽，王 锋，曹海峡

(郑州大学附属肿瘤医院普外科腔镜中心 河南 郑州 450003)

食管癌、贲门癌切除术后吻合口良性狭窄是常见的并发症，有文献报道，其发生率可高达0.5% ～10.5%［1］。近年来由于吻合器的广泛使用，吻合口狭窄有上升趋势，严重影响了患者的生活质量和生存时间。选取郑州大学附属肿瘤医院2012年9月至2013年12月收治的67例食管、贲门癌术后吻合口良性狭窄致吞咽困难的患者，在胃镜引导下使用Savary-Gilliard扩张器进行扩张治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学附属肿瘤医院2012年9月至2013年12月收治的67例食管、贲门癌术后吻合口良性狭窄致吞咽困难的患者，其中男性57例，女性10例，年龄44～80岁。所有患者均出现吞咽困难等典型症状，上消化道钡餐及胃镜检查均证实为吻合口环形狭窄，同时排除肿瘤复发。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器:胃镜为日本Olympus公司产 GIF-H260、GIF-XQ260型电子胃镜，Savary-Gilliard扩张器为锥形硅胶探条扩张器，全套7根，直径分别为5、7、9、11、12.8、14、15 mm 和配套的引导钢丝。

1.2.2 术前准备:常规检查患者的凝血酶原时间、血常规、心电图，进行必要的上消化道钡餐造影、胃镜检查，确定吻合口狭窄部位和狭窄程度，排除吻合口残端癌复发及纵膈淋巴结转移的外压型狭窄。做好对患者的解释工作，交代扩张治疗的必要性及可能出现的并发症，取得患者的配合。术前禁食12 h，咽喉部行表面麻醉。

1.2.3 治疗方法:常规插入胃镜，在胃镜直视下观察吻合口，如有异物堵塞致吻合口观察不清，可先用异物钳取出异物，观察吻合口狭窄的部位和程度，无癌肿复发者经活检孔道插入引导钢丝，通过狭窄部位15～20 cm，置入导丝时动作应轻柔，避免损伤食管或胃壁，固定钢丝，缓慢退出胃镜，防止导丝脱出。根据狭窄程度选择扩张器，由细到粗进行扩张，在扩张器表面涂上石蜡油以减小阻力，然后将扩张器沿导丝导入吻合口，深度以超过吻合口5 cm为宜，用力要适度，避免粗暴操作。阻力较大时，适当作1～2 cm来回推移，不可强行用力通过。扩张结束后，再插入胃镜，观察狭窄部位的扩张程度及胃内情况，有无活动性出血、穿孔等。术后禁食3 h，即可进食。对于扩张后仍有症状或第1次扩张至12.8 mm以下的患者，1周后再次扩张，以后根据病情选择1～2周扩张1次。

1.3 疗效评价标准 采用Stooler法对患者吞咽困难程度进行分级［2］。0级:无症状，能进各种食物;Ⅰ级:偶尔发生，能进饮食;Ⅱ级:能进半流质饮食;Ⅲ级:仅能进流质饮食;Ⅳ级:不能进食，水也不能咽下。于术前和术后对患者吞咽困难程度进行分级，比较患者症状改善情况，并观察患者是否发生出血、穿孔、胃食管反流等并发症。

2 结果

2.1 扩张次数及效果 本组67例共进行扩张93次，其中1次成功55例，2次4例，3次4例，4次3例，6次1例。治疗前后患者吞咽困难按Stooler分级，见表1。

表1 疗前后Stooler分级(n)

2.2 并发症 本组93次扩张均合并有少量渗血，未行特殊处理，10例出现较严重的胃食管反流，经药物治疗，取得较好疗效，1例出现穿孔，经内科保守治疗后痊愈，无大出血。

3 讨论

吻合口良性狭窄是食管癌、贲门癌术后一种较常见的并发症，导致吻合口狭窄的原因主要有黏膜对拢不佳、缝合过密过紧导致吻合口瘢痕形成挛缩;吻合器型号偏小或吻合口留置过小;术后出现吻合口瘘导致局部瘢痕形成过多;反流性食管炎导致的瘢痕性狭窄等［3］。它不会立即危及生命，但因长期进食困难，导致营养不良，严重影响患者术后生活质量及生存时间，再次手术治疗较困难且效果不好，大多数患者难以接受，一般较少采用。目前在胃镜引导下使用Savary-Gilliard扩张器进行食管、贲门癌术后吻合口良性狭窄的扩张治疗取得了较好的疗效，与手术相比具有痛苦少、经济、安全等优点，易被患者所接受［4］。内镜下探条扩张术的基本原理是用外力强行扩张狭窄处，使狭窄环周的肌纤维一处或多处断裂，纤维组织局部瘢痕松解，从而使管腔扩大，缓解和解除吻合口狭窄，达到治疗目的［5］。本研究采用Savary-Gilliard扩张器治疗食管、贲门癌切除术后吻合口良性狭窄患者67例，治疗后吞咽困难症状明显改善，均合并有少量渗血，10例出现了较严重的胃食管反流，仅有1例出现穿孔，无大出血，故探条扩张术可作为吻合口良性狭窄首选治疗方法之一，本研究认为熟练的操作和及时的辅助治疗可预防和减少并发症的发生。

穿孔是该扩张治疗最严重的并发症。扩张时，应严格按吻合口狭窄程度选择扩张器直径，由小到大，循序渐进，整个操作过程中要均匀用力，切忌暴力强行推进。当存在成角狭窄时，因扩张器不具有随狭窄曲直而变形的顺应性，强行通过时，便有穿孔的可能。发生穿孔时患者可感剧烈胸痛，呼吸困难，继发纵膈感染，X线胸部透视可见纵膈气肿，食管碘油造影可见造影剂溢出管腔，一旦证实应立即禁食、胃肠减压、补液、抗感染，扩张引起的较小穿孔，可采取内科保守治疗，较大穿孔需外科手术治疗。本组病例出现1例穿孔，该患者经内科保守治疗后痊愈。扩张引起被扩处局部渗血是常见的［6］。本组扩张患者均见渗血，这是扩张引起狭窄部位黏膜撕裂导致的，也是扩张治疗有效的指征。但大出血则是威胁生命的并发症，其原因往往是一次扩张过大，致狭窄部位黏膜撕裂过深引起。少量渗血一般不需要特殊处理，而渗血较多者，术后可镜下喷洒凝血酶等。本组病例无1例出现大出血征象。食管、贲门癌术后患者，因生理结构被破坏，食管下段括约肌功能丧失，以及扩张后吻合口直径增加，均易导致吻合口炎和反流性食管炎的发生，扩张治疗后应常规抗反流治疗。本组病例有10例出现较严重的胃食管反流，经药物治疗，取得较好疗效。

总之，食管、贲门癌术后发生吻合口狭窄，在排除肿瘤复发因素后，应及时行扩张术。该方法操作简单，并发症少，症状轻，效果满意，且易于预防和治疗，是食管、贲门癌术后吻合口良性狭窄首选治疗方法之一，值得推广。

［1］ 张效公.食管贲门外科学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:638.

［2］ 刘运翔，黄留业.实用消化内镜治疗学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:179.

［3］ 杨震，何琳.球囊导管扩张术治疗食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄30 例临床分析［J］.中国现代药物应用，2012，6(18):62-63.

［4］ 王章流，刘爱琴.内镜下扩张治疗食管贲门癌术后吻合口狭窄43例［J］.世界华人消化杂志，2006，14(19):1940-1941.

［5］ 于小燕.食管扩张术治疗食道癌术后吻合口狭窄60例临床分析［J］.吉林医学，2013，34(27):5694.

［6］ 孙克文，沈云志.扩张治疗食管贲门癌术后吻合口良性狭窄［J］.中国内镜杂志，1999，5(5):29.