中医院档案信息化管理现状与对策

邱彤

随着信息化时代到来，中医院必须适应新的挑战，加强医院档案管理工作。2011年10月，国家中医管理局制定了《中医医院信息化建设基本规范》，明确提出了中医医院“综合运用计算机技术、网络技术和通信技术，以医院管理和中医电子病历为重点，构建中医药特色鲜明、技术平台先进、服务管理规范、系统安全高效的现代中医医院”信息化建设目标。中医院必须抓住机遇，强化措施，实现医院档案管理现代化，以更好地服务于中医临床医疗、教学、科研等工作，充分发挥档案信息资源在深化医药卫生体制改革，促进中医医院现代化建设中的作用。

1 中医医院档案管理面临的问题

1.1 档案管理意识薄弱。许多中医院对档案管理不重视，由于档案的归档管理意识不强，医院档案制度不健全等原因，只注意医院经济效益，而忽略了医院发展连续性和历史资料完整性。很多科室将本应及时归档的资料不及时上交导致部分资料散落、丢失。

1.2 医院档案管理体制落后。由于历史原因，中医医院档案管理模式不健全，传统、封闭、松散。一般只管理文书档案、财会档案、实物档案，而许多医院的科研档案、医疗文书档案、各种检查图文档案不健全。且基本是手工收集、检索，信息量小，无法实现档案信息的共享。

1.3 管理人员非专业化。中医院档案管理人员许多是非档案专业人员，没有经过系统的专业学习，知识老化，多凭经验工作，管理队伍的信息化专业性相对较弱，特色难以体现，造成平台利用率低。

1.4 档案管理制度不健全。许多中医院对纳入档案管理的内容没有明确要求和统一的管理标准和模式，也没有制定统一的立卷归档制度。目前多数医院尚未将档案管理纳入目标考核，致使档案收集效率不高，档案不齐全。

1.5 档案回收质量令人担忧。尤其医院中的病案归档，存在病案内容书写欠完整，资料项目缺失，有些手写病历字迹潦草，难以辨认。诊疗记录、病案分析，讨论记录不全等。按照相关规定，病案资料应于患者出院24小时内送交病案室存档管理，但大多难以在规定时间内将病案资料完整按时交病案室归档。此外，多数医务人员对病案管理流程、手续等了解程度较低，法律意识淡薄，借阅病案资料后长期不归还。

2 中医医院档案管理的对策

2.1 更新观念强化职能。医院领导对档案管理工作应给以足够的重视，认真贯彻和落实国家中医管理局制定的《中医医院信息化建设基本规范》，成立医院档案管理委员会。将档案质量管理提上医院议事日程，强化医务人员档案质量意识，形成档案管理全程质量控制及跟踪管理。在广大职工中，特别是在医务人员中进行新观念的灌输与渗透，使之充分了解病案质量在医疗服务中所占的比重及病案资料的功能，理解支持并参与病案管理工作，使病案管理系统发展成医疗信息资料的储存、储备系统，是实现医院现代化的基本保证。要认识到医院档案部门拥有非常丰富的医疗技术、医学文化、医疗科研、医疗教育以及医疗与社会各方面的信息，开发应用这些档案信息资源，为医院工作服务，是医院档案部门基本的也是首要的任务。

2.2 加强档案信息化的制度建设。成立医院档案管理委员会，并建立健全各种制度规范，使档案管理工作有章可循；充分调动全院职工积极性，对不同档案分类管理，诸如病案、科研档案、专病档案、实物档案、影像档案、病理档案等，提高其对档案质量的认识，并定期组织相关人员对全院档案进行质量评估，并实施一定的奖惩措施，促使档案质量稳步提高。

2.3 加大档案设备的投入。“三甲”以下医院档案管理基本上还是传统的、封闭的、松散的管理模式，相当部分医院还基本停留在手工收集、检索阶段。随着数字化技术在各大医院的临床广泛应用，病案、科研电子化管理已成为数字化医院的重要标志之一。档案部门应加强基础标准工作和标准的配套工作，使标准系列化，为实施、推广计算机管理创造条件，历史纸质病案缩微处理、电子病历等均需要相应硬件配置，计算机、网络、缩微仪及各种相应配套软件等均成为现代化医院病案管理工作的必需工具。还需要修建符合要求的档案专用房以保证电子文件安全储存，电子文件传输过程的安全，可进行科学管理和有效利用。

2.4 提高档案管理者的素质。档案室要配备相关专业人员专职负责档案信息管理，加大人才引进和培养力度，定期派出到上级医院病案管理部门进行学习、进修，汲取经验，并形成“传、帮、带”的共同学习网络，掌握一定的先进科学技术，适应和开展现代化的档案管理工作，促进医院档案工作的与时俱进。