凝血功能与社区获得性肺炎严重程度的关系

沈国忠　李海金　沈建英等

[摘要] 目的 探讨凝血功能在不同严重程度的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者间的变化。 方法 回顾性分析我院2011年6月～2012年5月间收治的75例CAP患者，按CURB-65评分高低分成低危组、中危组和高危组三组，检测入院时D-二聚体、纤维蛋白原、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及凝血酶时间（TT）等凝血功能指标，并与30例健康体检者进行对照。 结果 CAP患者的血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平显著高于健康对照组，且随着CAP病情严重程度的增加而升高，而APTT、PT及TT水平在不同组别间比较无显著性差异。相关分析结果显示，血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平与CAP患者的CURB-65分值间存在显著正相关关系（r=0.615、0.508，P<0.05）。 结论 CAP患者体内存在着凝血与纤溶功能的紊乱，且与疾病严重程度相关。

[关键词] 社区获得性肺炎；凝血功能；严重程度

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）12-0048-03

[Abstract] Objective To investigate the coagulation function and their relationship with severity of communityacquired pneumonia（CAP）. Methods A total of 75 CAP patients in our hospital from Jun 2011 to May 2012 were enrolled in this study， they were divided into three groups as low risk， moderate risk and high risk according to CURB-65 scores. plasma coagulation functions were tested on admission， and 30 healthy individuals were served as controls. Results The plasma levels of d-dimer and fibrinogen in CAP patients were significantly higher than the controls， meanwhile， d-dimer and fibrinogen levels increased in more severe patients. There were no significant differences in APTT， PT and TT among the groups. Correlation analysis showed that d-dimer and fibrinogen were positively correlated with CURB-65 socres（r=0.615， 0.508， P<0.05）. Conclusion There are disorders of coagulation and fibrinolysis function in CAP patients， and may have correlation with severity.

[Key words] Community acquired pneumonia； Coagulation function； Severity

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是常见的呼吸道感染性疾病之一。由于人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变异及抗生素耐药率上升等，CAP的患病率和病死率仍居高不下，因此对CAP患者早期进行病情评估及治疗显得尤为重要。目前，对CAP的病情评估主要有肺炎严重度指数（PSI）和CURB-65等评估工具，它们对筛查重症CAP患者，确定治疗方案以及进行疗效评估均具有重要意义[1]。研究认为，CAP（尤其是重症CAP）患者是脓毒症的常见病因，严重感染或脓毒症均可导致机体内凝血系统激活，形成高凝状态及微循环障碍，最终导致多器官功能障碍[2]。本次研究的目的旨在分析凝血功能在CAP患者中的变化及其与CAP严重程度的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为2011年6月～2012年5月在我科呼吸内科及ICU住院的CAP患者75例，诊断标准参照2006年版中华医学会CAP诊疗指南[3]；排除患有恶性肿瘤、肺结核、肺栓塞、血液系统疾病、严重肝病及肾病等疾病史者，以及长期使用抗凝药、糖皮质激素和抗血小板药物者。另外，选择30例在我院参加常规体检的健康者作为对照组。

1.2 方法

所有患者于入院后24 h内由主管医师进行常规体格检查，收集临床基本资料，测定凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（fibrinogen）及D-二聚体（D-dimer），并计算CAP患者的CURB-65评分。CURB-65共有5项不良预后指标，包括：意识障碍；血尿素氮>7mmol/L；呼吸频率>30次/min；低血压（收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg）；年龄>65岁。上述5项每项1分，总分相加，最低0分，最高5分，根据分值分为3组，其中0～1分，为低危组；2分为中危组；3分及以上者为高危组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的数据，以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本的t检验，多组间比较采用单因素方差分析法；不符合正态性分布的数据，以中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis 检验。采用Spearman等级相关法进行相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况

75例CAP患者中，男45例，女30例，平均年龄65.5岁，对照组中男17例，女13例，平均年龄63.9岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05）。CAP患者中，CURB-65评分分值0～1分者（低危组）共30例，占40%；2分者（中危组）共26例，占34.7%；3分及以上者（高危组）共19例，占25.3%。

2.2不同组别间凝血指标比较

CAP患者血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平均显著高于健康对照组；三组不同严重程度的CAP患者随着危险等级的升高，血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平也随之升高（P<0.05）。而APTT、PT及TT在各组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3血浆D-二聚体、纤维蛋白原与CURB-65分值的相关分析

Spearman等级相关分析结果显示：75例CAP患者的CURB-65分值与血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平间均存在正相关，相关系数分别为r=0.615、0.508，P均<0.05。

3 讨论

目前，CAP（尤其是重症患者）的病死率仍很高，因此早期对CAP患者进行严重程度分级，并给予恰当的治疗，显得尤为重要。CURB-65评分系统是目前应用最广泛的肺炎严重度评估工具之一，由于该系统只需要5个参数，操作非常方便、简单，适合门、急诊和基层单位的使用，已被广泛应用于临床。以往研究认为，随着CAP患者CURB-65评分分值的增加，患者的机械通气比例、多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率及病死率均逐渐增加；而通过应用CURB-65评分系统对患者进行病情评估，有助于将患者按照病情严重程度进行分级，并以此为依据选择合适的的治疗场所和抗菌药物[4]。

在严重感染、脓毒症发生时，内皮细胞往往是病原微生物及其毒素攻击的一个主要靶器官。这种损伤、应激容易引起内皮细胞的过度激活和炎症介质的过量释放，炎症反应逐步放大并失控，引起凝血/纤溶系统失衡，最终导致机体发生凝血功能障碍，主要表现为机体的高凝状态和微循环血栓形成[5]。因此炎症和凝血功能紊乱是密切相关的。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤维蛋白溶解系统作用下产生的可溶性降解产物。血浆D-二聚体升高可见于弥漫性血管内凝血、血栓性疾病、脓毒症、肝脏疾病及创伤、手术等多种疾病，是反映机体高凝状态和继发纤溶亢进的特异性标志物。Rodelo JR等研究了684例疑似感染和脓毒症患者入院24 h内的D-二聚体水平，并对最终治疗结局进行了分析，结果发现死亡组患者入院时D-二聚体水平明显高于存活组患者，并且入院时高浓度的D-二聚体水平和患者28 d死亡率有关，其对死亡率的预测作用要高于C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（Procalcitonin，PCT）等其他指标[6]。在对CAP患者的研究中也发现，血浆D-二聚体水平与肺炎严重指数（PSI）、是否具有合并症及疾病预后等均具有相关性[7-9]。Snijders D等检测了147例CAP患者入院时的D-二聚体水平，发现治疗失败及重症患者的D-二聚体水平明显高于治疗成功及非重症患者，而D-二聚体水平<500 μg/L，则预示着CAP患者发生并发症的风险降低[10]。本次研究结果与文献报道一致，同时CAP患者CURB-65评分分值与血浆D-二聚体之间存在着正相关关系，提示随着CAP患者病情的加重，其凝血功能紊乱情况也愈严重。

纤维蛋白原是由肝脏合成的一种凝血蛋白，同时也是一种急性反应蛋白。它不仅与凝血功能障碍有关，而且还与脑梗死、冠心病、肿瘤、糖尿病及应激状态等有关。最近研究显示，通过监测血浆纤维蛋白原水平，并加以早期干预，可降低未来心血管事件发生风险[11]。在急性感染、炎症及应激状态下，纤维蛋白原可直接参与凝血并使血小板聚集性增加，有利于血凝，从而发挥炎症屏障作用。但纤维蛋白原的增高，可引起血液黏稠度增大，从而易发生血栓形成等事件，这也是重症肺炎及脓毒症患者最终发生多器官功能障碍综合征（MODS）的病理基础之一[12]。本次研究中，CAP患者血浆纤维蛋白原水平明显升高，且随着患者病情严重程度的增加而升高，再次验证了感染、炎症反应对凝血功能的影响是切实存在的，而对重症CAP患者进行抗凝治疗则有可能改善病情。

综上所述，CAP患者血浆D-二聚体与纤维蛋白原水平升高，提示体内存在着凝血与纤溶功能的紊乱，且与疾病严重程度相关。对于CAP患者，尤其是重症患者，进行D-二聚体和纤维蛋白原的检测，早期识别凝血功能异常，并适时给予抗凝等治疗，有可能减轻炎症和凝血纤溶功能紊乱造成的机体损伤。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-11-04）

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（收稿日期：2013-11-04）