经导丝轨道置入双J管治疗输尿管狭窄和梗阻

朱亮，张希全，孙业全，王义平，潘晶晶

·临床研究Clinical research·

经导丝轨道置入双J管治疗输尿管狭窄和梗阻

朱亮，张希全，孙业全，王义平，潘晶晶

目的探讨经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道置入双J管治疗输尿管狭窄和梗阻的方法并评价其疗效。方法75例输尿管狭窄或梗阻患者（其中良性狭窄60例，恶性狭窄15例）在膀胱镜插管失败情况下，均采用经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道，沿导丝轨道经尿道置入球囊导管扩张狭窄段并置入双J管。随访3个月至5年。结果手术成功率98.7%（74/75），良性狭窄患者中1例失败。治愈率70.7%（53/75），好转率26.7%（20/75），无效1例（1.35%），总有效率97.3%（73/75）。结论经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道置入双J管治疗输尿管狭窄和梗阻是一种安全有效的方法。

输尿管狭窄；导丝；双J管

输尿管狭窄和梗阻造成的肾盂积水是临床常见的尿路梗阻性疾病，需积极治疗。传统外科手术治疗由于其操作复杂，创伤大，并发症多而不易被患者所接受，膀胱镜对输尿管膀胱交界处的狭窄、梗阻及输尿管高度迂曲逆行放置双J管难度较大［1］。随着腔内介入技术的发展，经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道置入双J管，为输尿管狭窄和梗阻的患者提供了新的治疗方法，其疗效达到甚或优于外科手术治疗［2］。回顾分析75例经膀胱镜插管失败情况下，采用经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道置入双J管治疗输尿管狭窄和梗阻，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集解放军第一四八中心医院自2008年1月—2012年12月收治的75例输尿管狭窄和梗阻患者经膀胱镜插管失败的临床资料。75例中男43例，女32例；年龄18～87岁，平均（58±13）岁。病变位于左侧35例，右侧25例，双侧15例；其中肾盂输尿管移行部狭窄15例，输尿管中段狭窄48例，输尿管中下段狭窄12例。良性狭窄60例，其中结石术后狭窄28例，腹盆腔手术后9例，迷走血管压迫7例，腹膜后纤维化3例，感染性疾病13例；恶性狭窄15例均为肿瘤侵犯所致。所有患者临床均表现血尿、腰痛和乏力症状，其中肉眼血尿18例，合并肾盂内结石9例，输尿管下端结石12例。术前所有患者彩色多普勒超声（彩超）检查示患侧肾脏体积增大，集合系统扩张，分离。静脉尿路造影（intravenous urogaphy，IVU）肾盂、肾盏及输尿管扩张58例，32例只有部分肾盂、肾盏显影或不显影。实验室检查尿常规、血生化表明有肾功能异常，血常规结果表明有感染迹象。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法常规准备，先取俯卧位于手术床上，局麻下用21号穿刺针经皮穿刺中下肾盏，并回抽注射器见有尿液流出，注入对比剂充盈肾盏、肾盂并证实穿刺针位于肾盏内，引入0.018英寸J形导丝，沿导丝送入4 F血管扩张管置换穿刺针并使其进入肾盂，退出0.018英寸J形导丝并经扩张管送入1.5米0.035英寸J形亲水超滑导丝，退出扩张管，再沿导丝送入4 F单弯导管，在导丝辅助下使导管通过输尿管狭窄段并进入膀胱，用2.6米加长交换导丝置换1.5米J形亲水导丝。对于输尿管近

段梗阻引起肾盂巨大积水患者，由于4 F单弯导管缺乏肾盂的支撑，往往难以通过狭窄段，可经穿刺点置入6 F长鞘，在长鞘支撑力下可较易通过狭窄段。患者再取仰卧位，常规会阴部消毒铺巾，经尿道送入抓捕器，将进入膀胱的2.6米导丝经尿道抓出建立导丝轨道，退出单弯导管（导丝两端均位于体外），沿2.6米导丝送入4～10mm的球囊导管扩张狭窄段（输尿管狭窄可采用直径4～6 mm的球囊，肾盂输尿管移行部采用直径6～10 mm的球囊）。待扩张满意后退出球囊导管，采用同轴导管技术沿2.6米长交换导丝置入8 F硅胶双J管。对于严重感染的病例，可先行肾造瘘引流，待感染控制后再行双J管置入术。穿刺点压迫5min并覆无菌敷贴。术后5～7 d酌情应用抗生素及对症处理，良性狭窄患者术后3个月经尿道用抓捕器将双J管下端拽出尿道口外，逆行造影观察输尿管通畅情况。若输尿管通畅，狭窄消失则取出双J管，若输尿管不通畅，则经双J管置入导丝重新置换双J管。恶性狭窄患者3个月重新置换双J管。（对侧手术方法同上）（图1）。

1.2.2 疗效评价与随访疗效评价标准：本组60例良性狭窄患者均以双J管拔除3个月后检查结果为标准［3］。双J管拔除后彩超每个月复查1次，IVU每隔6个月复查1次。随访3个月至5年，每次随访均检查血、尿常规及肾功能。15例恶性狭窄患者术后观察尿量及颜色、尿常规、血常规及肾功能。每月1次复查彩超、CT随访有无再发生肾盂积水及双J管移位及肿瘤进展情况。根据复查结果评价疗效。治愈，指症状消失或明显好转，彩超及IVU示肾集合系统扩张较前明显减轻；好转，指症状基本消失或明显好转，彩超及IVU示肾集合系统扩张较前有所减轻或长期随访肾集合系统扩张无加重；无效，指症状无缓解或很快又重复出现，彩超及IVU示肾集合系统扩张无减轻甚至加重。

2 结果

2.1 手术结果

本组手术成功率为98.7%（74/75），1例因肾盂输尿管连接部位血管压迫，行球囊扩张术后效果差而放弃介入治疗。无一例患者出现尿液外渗、输尿管撕裂及假道形成，双J管无移位、脱落。手术次日起部分患者即感腰痛有所减轻。

2.2 随访结果

图1 输尿管狭窄治疗前后图像

随访3个月至5年，其中74例获得随访，1例肿瘤复发于术后2个月失访。2例腹膜后纤维化及3例腹盆腔手术所致狭窄患者术后3个月因输尿管不通畅重新置换双J管。治愈率为70.7%（53/75），好转率为26.7%（20/75），无效1例（1.3%），总有效率为97.3%（73/75）。

3 讨论

肾、输尿管结石取石术后，腹盆腔手术后，输尿管周围纤维化及肿瘤压迫、侵犯均可导致输尿管狭窄或梗阻而出现肾积水，严重者可导致肾衰竭［4］。肾盂输尿管积水的治疗目标应在消除病因的基础上解除梗阻，改善肾功能，缓解症状，控制感染，尽可能修复其正常的解剖结构［5］。早期解除梗阻对患者预后至关重要。研究表明急性梗阻导致肾衰竭患者，肾功能恢复正常概率约89%，36 h内的梗阻解除后，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复正常。梗阻2周以上者45%～50%可恢复，3～4周者15%～30%可恢复，超过6周者则很难恢复［6］。治疗输尿管狭窄和梗阻的方法较多，传统的治疗方法有经皮肾造瘘术、经皮肾顺行输尿管球囊扩张术、膀胱镜下逆行双J管置入术。前两者因穿刺通道粗大，肾出血、感染、腹膜后尿漏等并发症发生率高；后者由于缺乏影像技术定位，尤其是输尿管膀胱交界处的狭窄、梗阻置管难度大、成功率低，再加上迂曲的输尿管阻碍双J管地置入，强行插管可能引起输尿管穿孔和尿外渗［7］。经皮肾穿刺置入单弯导管在超滑导丝辅助下可较易通过输尿管下段狭窄段而进入膀胱，经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道，导丝两端拉紧可克服输尿管迂曲而使双J管置入困难的原因。因其创伤小、安全、效果佳、恢复快、住院时间短，减少了患者的治疗费用而易被患者所接受。

正确的穿刺部位和操作方法的选择是提高手术成功率和降低并发症的关键。穿刺时最好选择下、后组肾盏，因肾下极后方血管少，可以避开较大血管，防止出血，距离穿刺点近，穿刺相对容易。本术式经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道，球囊导管及双J管经尿道逆行置入，可避免经肾中上极穿刺顺行置入球囊导管及双J管所致穿刺通道粗大而带来的出血及尿漏的风险。在穿刺通道上应首先经过正常肾组织，避免直接穿刺肾盂，以防止发生尿漏［8］。穿刺时应回抽缓慢进针，若见血液回流应注入对比剂观察，若刺中血管应改变穿刺方向，直至回抽尿液为止。1.5米J形亲水导丝通过狭窄段手术成功的关键。由于DSA实时监视，超滑J形亲水导丝在单弯导管配合下，反复捻转多可顺利通过狭窄段，导丝头端柔软，完全可以避免穿孔。

本术式由于建立导丝轨道，特别实用于输尿管迂曲或外科术后瘢痕收缩、粘连引起的输尿管严重狭窄和梗阻而导致球囊导管不易通过狭窄段的患者，由于导丝轨道两端位于体外，拉紧导丝两端而使球囊导管顺导丝轨道较易通过狭窄段。我们自行设计套圈式抓捕器，使用简便、经济实用，可任意调节套圈大小，适用范围广，具体操作是将超滑导丝插入4 F单弯导管内，导丝头端弯曲用普通手术缝线捆绑于导管外壁，预留手术线要长于导管，以防“抓捕”过程中捆绑处脱落，手术线和导管及导丝即可一同撤出体外，此抓捕器可较容易的将导丝拖出体外，从而建立了导丝轨道。用此抓捕器同样可以取出膀胱内的双J管，可经刚出尿道口的双J管注入对比剂，评价肾盂积水及输尿管狭窄的治疗效果，若不满意可用同轴导管技术重新置换双J管，直至治疗满意方可取出。输尿管球囊扩张术为输尿管狭窄提供了新的治疗手段，但其半年通畅率仅为83%，但在球囊扩张基础上置入双J管，8～9个月通畅率达87%［9］。本组随访3个月至5年，总有效率为98.6%（73/74）。

术后并发症的合理处置对患者的预后有重要影响。临床中常见的并发症主要有尿液反流、膀胱刺激征、血尿、尿路梗阻和拔管困难等。术后应多饮水，碱化尿液，以减少梗阻的发生，并酌情予抗感染治疗。勤排尿，防止过度膀胱充盈，减少尿液反流。双J管在膀胱内过长或下移刺激三角区或后尿道易出现膀胱刺激征，应给予解痉药，若效果不理想，可经尿道用抓捕器将其抓出，再置入导丝重新放置。双J管在体内留置时间多为3个月，在拔出双J管时，可经刚出尿道口的双J管注入造影剂行逆行输尿管造影，评价狭窄段治疗效果，若效果不理想可利用同轴导管技术，重新置入双J管。

总之，经皮肾穿刺经尿道建立导丝轨道置入双J管治疗输尿管狭窄和梗阻具有操作简单，手术成功率高，创伤小，并发症少，临床效果显著，是一种安全、有效的治疗方法。

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Im plantation of double-J stent via the guide-wire track for the treatment of ureteral stricture and obstruction

ZHU Liang，ZHANG Xi-quan，SUN Ye-quan，WANG Yi-ping，PAN Jing-jing.Department of Medical Imaging，Weifang Medical College，Weifang，Shandong Province 261053，China

ZHANG Xi-quan，E-mail：zyfbb19901024@sina.com

ObjectiveTo exp lore the technique of imp lantation of double-J stent via the guide-wire track，which was established through percutaneous renal puncturing，for the treatment of ureteral stricture and obstruction，and to evaluate its therapeutic effect.MethodsA total of 75 patientswith ureteral stricture or obstruction，who failed to respond to cystoscopic catheterization，were enrolled in this study.The lesions included benign stricture（n=60）and malignant stricture（n=15）.Ureteral guide-wire track was established through percutaneous renal puncturing，which was followed by the dilatation of the stricture with balloon catheter and subsequent implantation of double-Jstent via the guide-wire track.After the double-J stentwas removed，the patients were followed up for 3 months to five years.ResultsThe success rate of the procedure was 98.7%（74/75）.Technical failure occurred in one patient with benign ureteral stricture.The cure ratewas 70.7%（53/75），the improvement ratewas 26.7%（20/75），and no improvementwas seen in one case（1.35%）.The total effective ratewas 97.3%（73/75）.ConclusionFor the treatmentof ureteral stricture and obstruction，the implantation of double-J stent via the guide-wire track，which is established through percutaneous renal puncturing，is a safe and effectivemethod.（J Intervent Radiol，2014，23：445-448）

ureteral stricture；guidewire；double-Jstent

R963.2

A

1008-794X（2014）-05-0445-04

2013-10-16）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.020

261053山东潍坊潍坊医学院医学影像系（朱亮、孙业全、王义平、潘晶晶）；解放军第一四八中心医院介入血管科全军腔内介入诊疗中心（张希全）

张希全E-mail：zyfbb19901024@sina.com