经桡动脉途径行肝动脉灌注栓塞术治疗15例肝癌

陈峰，吴宁，李斯锐，林福煌

·临床研究Clinical research·

经桡动脉途径行肝动脉灌注栓塞术治疗15例肝癌

陈峰，吴宁，李斯锐，林福煌

目的探讨经桡动脉途径对肝癌患者行肝动脉灌注栓塞术（TACE）的可行性。方法选取15例肝癌患者，采取经左侧桡动脉入路行TACE治疗。结果13例经左侧桡动脉入路行TACE取得成功，1例因穿刺失败改行经尺动脉穿刺取得成功并完成治疗，1例因右侧锁骨上区淋巴结转移经右侧桡动脉入路行介入治疗并完成治疗。结论经桡动脉途径行TACE治疗安全有效，并发症少，患者承受痛苦少。

肝癌；桡动脉；介入治疗；并发症

经动脉化疗栓塞（TACE）是治疗中晚期肝癌非手术治疗的首选方法。在抑制肿瘤生长，为手术切除肝癌争取机会，提高患者的生存率等方面取得了明显的效果。治疗方法多为经股动脉入路行介入治疗。本研究对15例肝癌患者行经桡动脉途径TACE，对其可行性进行了分析、总结，评估临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院自2012年10月—2013年5月原发性肝癌患者15例，所有患者均有乙肝病史，自愿接受经桡动脉途径行TACE治疗。男12例，女3例。年龄45～70岁，平均58岁。肝功能Child-Pugh A级12例，B级3例，术前均行血常规、凝血功能、肝功能等检查，其中伴有脾功能亢进、血小板减低者5例；伴有凝血功能障碍者3例。

1.2 方法

术前均行Allen试验，以确保受检者的桡动脉、尺动脉间有完善的侧支循环。取左侧桡骨茎突近端1 cm处的桡动脉为穿刺进针点，采用20 G穿刺针（日本泰尔茂公司），应用Seldinger改良法进行穿刺，并置入4 F或5 F导管鞘。如果经左侧桡动脉穿刺失败改行经同侧尺动脉或者对侧桡动脉途径穿刺。随后引入Cobra导管至腹腔干或肠系膜动脉、十二指肠动脉、膈动脉等造影，明确肿瘤供血血管后，经导管送人Progreat微导管（日本泰尔茂公司），对肿瘤病灶行灌注、栓塞治疗（图1），化疗药物使用卡铂、吡柔比星；栓塞剂使用碘油、明胶海绵颗粒。5例伴有脾功能亢进、血小板减少者，给予同时行部分脾栓塞治疗。术毕即拔除桡动脉鞘，徒手压迫3min，对于伴有凝血功能障碍或血小板减少患者延长压迫时间为5min，随后使用局部弹力绷带加压包扎并送回病房，给予护肝、降低化疗不良反应、镇痛、止吐等对症处理。监测血压，心电图、肝肾功能、血常规。3 h后解除压迫，对于伴有凝血功能障碍或血小板减低患者延长为4 h后解除压迫，观察穿刺点处有无皮下渗血或血肿。此期间不限制体位及四肢活动；观察穿刺点及其他部位出血、皮下渗血情况。1周后行彩色多普勒超声（彩超）检查被穿刺血管，观察有无血管闭塞。

图1 经桡动脉行肝癌化疗栓塞治疗过程

2 结果

13例患者经左侧桡动脉入路行TACE取得成功，1例因桡动脉痉挛，穿刺失败，改行经同侧尺动脉穿刺取得成功并完成治疗；1例因右侧锁骨上区淋巴结转移经右侧桡动脉入路行介入治疗并完成治疗。15例患者术后均未发生穿刺点出血、皮下渗血者或其他部位出血；5例伴有脾功能亢进、血小板减少患者1周后复查血常规、血小板均有明显上升。对于穿刺血管，1周后行彩超检查，13例患者穿刺血管均未发生闭塞。

3 讨论

目前，TACE治疗肝癌多采用经股动脉途径，此途径存在诸多不利：①股动脉内径较粗，不易压迫，在穿刺、置入动脉鞘的过程中及拔除导管、动脉鞘后短时间内即容易发生血肿、皮下渗血。②为避免术后穿刺点出血，要求患者取平卧制动12～24 h，增加患者不适感。③晚期肝癌患者一般体质较差，术后长时间卧床并制动下肢无疑给患者增加了更多的痛苦。本研究以桡动脉作为穿刺入路，由于挠动脉解剖位置表浅，易于压迫止血，而且拔除动脉鞘后所需压迫时间仅需3～4 h。术后不需要限制肢体活动，从而避免腰背痛、尿潴留及下肢血栓形成等并发症。

本研究首选经左侧桡动脉途径行TACE，理由是：①而左锁骨下动脉直接进入主动脉弓，并与远端降主动脉呈钝角，血管变异、迂曲成角少见［1］。因此，导丝经左锁骨下动脉较易进入降主动脉内，导管、导丝相对平直，可控性好，操作顺畅。②主动脉弓从右至左依次发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，经左锁骨下动脉进入主动脉弓远端，离左颈总动脉开口处较远，发生脑血管意外的风险相对较小。③大多数患者为右利手，右侧桡动脉穿刺行TACE术后，对患者日常活动造成影响，而经左侧桡动脉插管，可不影响右手功能。

国内有学者曾尝试穿刺锁骨下动脉行TACE［2］，但有发生气胸、血胸、等并发症报道，相对于经桡动脉入路风险较高；腋动脉、肱动脉虽然也可以作为穿刺入路行介入治疗，但是缺少丰富的附属侧支血管，不仅不易压迫，而且容易导致血管神经损伤或者骨筋膜室综合征。本研究选取桡骨头近端2 cm处作为穿刺点，此部位无较大血管或神经伴行，术中不易损伤重要神经及血管。因桡动脉属较细肌性血管，相对于股动脉容易发生痉挛，选用20 G穿刺针进行穿刺，可有效减少血管痉挛，提高穿刺成功率。有文献报道，亚洲人中男性只有85.7%，女性只有71.5%桡动脉直径与6 F鞘管外径相当［3］。选用4 F或5 F鞘管对桡动脉损伤较小，可以降低术后闭塞发生率。桡动脉、尺动脉之间有丰富的交通血管，桡动脉末端与尺动脉掌深支吻合，构成掌深弓；尺动脉末端与桡动脉的掌浅支吻合构成掌浅弓。所以即使桡动脉因穿刺受损伤或者闭塞，也不会严重影响终末血管的血液供应。本研究术前为安全起见，均选择Allen试验阳性者，但也有学者认为Allen试验主观性较强，对接受PCI的Allen试验阴性患者取桡动脉穿刺后患者并未出现手部缺血情况［4-5］。

本研究最初遇到的最大困难发生在桡动脉穿刺置管过程中，而并非在发生在其后选择肝动脉或脾动脉等环节上。由于对于进针点位置、穿刺角度、进针的深度等把握不准，缺乏经验，增加了整体治疗时间，但并没有明显增加透视时间或对比剂的使用量。随着不断的摸索、积累穿刺经验，逐渐熟练掌握桡动脉穿刺要领，可以明显提高穿刺成功率，缩短操作时间。动脉鞘置入成功后，剩余操作相对于经股动脉途径并不困难。分析其原因如下：①介入科医师多数已充分了解腹腔干、肝动脉、脾动脉等重要血管的开口位置及走行，而且此途径所经过的血管粗大，走行平直，选择的目标血管明确，因此很少会因为盲目错选其他次要血管或受到途中所经血管不利因素增加操作和透视时间；②尽管经桡动脉至肝动脉的距离相对于至冠状动脉开口处距离稍长，但本研究使用COOK公司长度为1米的5 F Cobra导管或单弯导管满足了全部病例的治疗需要。此导管质地较硬，操控性较好，很容易选择腹腔动脉或肝动脉进行造影。而且在微导管的配合下可以轻松超选肝动脉二级以下分支血管并完成治疗。所以，此方法相对于经传统股动脉入路方式并没有明显增加操作难度和透视时间。国内也有学者持相似观点［6］，本研究不足之处在于病例数较少，尚需进一步扩大样本量进行统计学分析。

［1］柳景华，范煜东，王学英，等.经桡动脉途径和经股动脉途径行冠状动脉介入检查及治疗的前瞻性临床研究［J］.介入放射学杂志，2004：115.

［2］陈勇，李彦豪，何晓峰，等.锁骨下动脉穿刺插管的临床应用［J］.临床放射学杂志，1998，17：241-243.

［3］Ikei SS，Hosokawa H，Tanaka G，et al.Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention［J］.Catheter Cardiovasc Interv，1999，46：173-178.

［4］钟华，方志敏.Allen试验异常患者经桡动脉冠脉介入诊治的血管并发症［J］.介入放射学杂志，2012，21：366-368.

［5］Asif M，Sarkar PK.Three-digit Allen’s test［J］.Ann Thorac Surg，2007，84：686-687.

［6］孙万峰，董志峰，张国培，等.不同入路行冠脉造影术的临床比较［J］.介入放射学杂志，2010，19：413-416.

C linical study on transcatheter arterial chemoembolization for hepatic carcinoma in radial ar tery access

CHEN Feng，WU Ning，LISi-rui，LIN Fu-huang.Department of Interventional Radiology，Hainan Provincial Hospital.Haikou，Hainan Province 570311，China

CHEN Feng，Email:chenfenghaikou@163.cm

ObjectiveTo explore the clinical value of transarterial chemoembolization（TACE）for hepatic carcinoma in radial artery access.M ethods From Octomber 2012 to June 2013，15 patients with liver cancerwere treated with transarterial chemoembolization via radial artery access.Results 13 caseswere treated successfully via the radial artery access.One case were failed for vasospasm when puncturing left radial artery and successed via homolateral ulnar artery access.1 case with supraclavicular lymph node metastasis

interventional therapy via right radial artery access.Conclusion The technic of transarterial chemoembolization via radial artery is safe，efficientand has fewer complications and suffering to patients.（J Intervent Radiol，2014，23：435-437）

Hepatic carcinoma；Radial artery；Interventional therapy；Comp lication

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0435-03

2013-08-15）

（本文编辑：俞瑞纲）

国家临床专科建设项目经费资助（国卫办医函[2013]544）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.017

570311海口市海南省人民医院放射介入科

陈峰E-mail：chenfenghaikou@163.com