不同附着位置前置胎盘产妇临床诊疗效果对比分析

陆 莹 郑 疆

湖北省黄石市四医院产科（435006）

前置胎盘是产科的常见病、多发病，近年来其发病有增加的趋势［1］。前置胎盘常导致孕期反复阴道无痛性出血，出血量大时常危及母儿生命安全。尤其是附着于子宫前壁的前置胎盘患者其各种并发症的发生率明显高于附着于后壁的患者［2］。目前对于前置胎盘的诊断主要依靠产前的超声检查，对于不同附着部位的前置胎盘的异同尚无明确定论。因此，本文从多个方面对比二者之间的异同，以期对其相关因素及临床诊疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 资料

本院2009年1月～2014年1月收治的148例前置胎盘患者，其中附着于子宫前壁46例，附着于后壁102例，分别为前壁组和后壁组。本研究符合伦理学规范并通过医院伦理委员会讨论审议。所有患者均自愿参与，签署知情同意书。排除标准：严重胎盘植入危及母儿生命的重症患者；伴有高血压、糖尿病以及各种自身免疫性疾病的患者；患有精神疾病，不具备完全自主责任的患JP者；患者拒绝参与的；隐瞒病情，不配合治疗者；其他不适宜参与研究的情况。

1.2 方法

详细询问患者病情，统计各种相关因素的发生情况（包括年龄、孕周、孕次及是否瘢痕子宫）；前置胎盘类型依靠产前超声检查确认（分为边缘性、部分性和完全性3种）；计算产前出血、产后出血及产褥感染的发生情况；对比两组新生儿情况，包括Apgar评分、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）发生率和新生儿体重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计数资料以率表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

附着于子宫前壁与后壁的前置胎盘患者的年龄以及生产时的孕周比较无差异（P＞0.05）；而前壁组平均孕次和瘢痕子宫明显高于后壁组；前壁组多为完全性前置胎盘，而后壁组多为边缘性和部分性前置胎盘。见表1。

表1 前置胎盘不同位置相关因素及临床类型比较

2.2 围产期与新生儿情况

围产期孕妇产前出血无明显差异；前壁组的产后出血和产褥感染多于后壁组（P＜0.05）；Apgar评分低于后壁组（P＜0.05），RDS发生率多于后壁组（P＜0.05），体重则轻于后壁组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围产期产妇并发症及新生儿情况

3 讨论

据报道，我国前置胎盘的发病率为0.24%～1.57%［5－6］。关于该病的发生原因目前主要两种解释，一是因为原发性蜕膜发育不良或后天因素造成的子宫底蜕膜部分或全部损伤，最终导致子宫内膜所能提供的血供减少。为了满足胎儿生长发育过程的营养需求，胎盘面积就比正常情况要大，胎盘部分或全部覆盖子宫下段，部分甚至能延伸到宫颈的内口。另一方面，子宫内膜的缺失处和瘢痕处不适宜受精卵着床，于是其着床的位置就会下移，随着胎盘的不断发育，其附着部位也相应下移，有的甚至完全覆盖子宫下段。但是临床工作中，我们可以看到有些前置胎盘附着于子宫前壁，而另外一些则附着于子宫的后壁。本研究中，对比附着于子宫前壁的前置胎盘与附着于子宫后壁的前置胎盘，可见两组年龄和孕周无明显差异，而前壁组的孕次和瘢痕子宫情况较后壁组多，可见附着于子宫前壁的前置胎盘与多次妊娠和子宫瘢痕有密切关系。按照第8版《妇产科学》教科书，我们将前置胎盘分为边缘性、部分性和完全性，并进行了统计，发现前壁组多为完全性前置胎盘（69.57%），而后壁组多为边缘性和部分性前置胎盘（46.08%，33.33%）。故临床工作中对于多次妊娠、有剖宫产或子宫手术史和完全性前置胎盘患者应高度注意前置胎盘附着于子宫前壁的可能性。

围产期无痛性自发性出血是前置胎盘的主要临床症状。前置胎盘附着于子宫下段和宫颈口附近，在妊娠晚期子宫下段不断扩张，而附着于该处的胎盘大小相对恒定，于是二者之间形成移位，从而导致血窦破裂、小血管断裂而出血。本研究发现两组患者产前出血量无明显差异。由此推测不论附着于子宫前壁还是后壁的前置胎盘，围产期出血的原因主要是子宫下段和胎盘错位造成的。我们发现前壁组的孕产史、产后出血和产褥感染较后壁组多，这主要是由于产次的增加导致剖宫产率较高，局部形成瘢痕子宫。当再次妊娠时，胎盘附着于子宫的瘢痕处，而瘢痕血供较少无法满足胎盘的需要，因而胎盘逐步扩大形成前置胎盘。临床工作中剖宫产多经子宫前壁入路进行，故而前置胎盘多发生于子宫前部。所以对于前置胎盘患者，产前应重视孕产史和前置胎盘类型，充分评估前置胎盘附着位置对估计大出血的风险有一定的帮助。胎盘和子宫附着处之间的错位是前置胎盘于妊娠晚期发生阴道无痛性出血的主要原因。

目前主流治疗前置胎盘的观念是期待疗法，就是在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2kg、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。当前置胎盘附着于子宫前壁时，由于其出血量大、并发症多，医疗工作者应做好充分准备，如出现大出血难以控制，应及时采取介入治疗或行子宫切除术。本组病例通过合理的期待疗法，分娩过程顺利，孕妇及新生儿一般状况均良好。但前壁组新生儿Apgar评分、RDS发生率和体重均不如后壁组。由此可见附着于子宫前壁的前置胎盘相较于附着于后壁者更加凶险。

综上所述，附着于子宫前壁的前置胎盘患者其出血、感染风险远高于附着于后壁的患者。多次妊娠、瘢痕子宫、完全性前置胎盘等多提示前置胎盘附着于子宫前壁。临床工作中应警惕该类患者分娩时大出血的可能性。

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