组合式体外膜肺氧合联合连续性血液净化治疗多器官功能衰竭患者的护理

,章璐,黄丽璇,孔凌

(南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心,江苏南京210002)

·专科护理·

组合式体外膜肺氧合联合连续性血液净化治疗多器官功能衰竭患者的护理

吕桂兰,章璐,黄丽璇,孔凌

(南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心,江苏南京210002)

目的 探讨组合式体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)联合连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的护理方法。方法 回顾性分析并总结2011年8月至2013年3月,南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心重症监护病房收治的6例MODS患者的临床资料。结果 6例患者中发生高胆红素血症1例(16.7%),溶血2例(33.3%),消化道出血1例(16.7%),插管部位出血3例(50.0%);存活出院1例(16.7%),放弃治疗4例(66.7%),病死1例(16.7%)。结论 ECMO联合CBP治疗MODS患者,有利于避免重要脏器的不可逆损伤,而容量管理、管道维护、血流动力学监测、出凝血指标观察及并发症的预防处理是患者成功救护的重要环节。

体外膜肺氧合;续性血液净化;多器官功能衰竭;护理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(18):46-48]

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)主要用于呼吸功能和心脏功能不全的支持,而连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)能够调控液体平衡,稳定内环境和减轻肺水肿,改善通气功能和控制肺部感染,延长危重患者的生存时间[1],CBP已在危重症患者的救治中发挥了传统治疗所不可企及的疗效[2]。但对于出现多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的危重肾脏病患者,尤其出现重症肺部感染呼吸衰竭时,单纯依靠机械通气联合CBP治疗就显得势单力薄。南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心在国内率先提出建立以CBP为基础的组合式体外多器官功能支持系统治疗MODS患者,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年8月至2013年3月,南京军区南京总医院全军肾脏病研究所重症监护室收治的MODS患者6例,其中男5例、女1例,年龄18～61岁,平均(35.17±18.58)岁;原发病:系统性红斑狼疮2例、足细胞病1例、膜性肾病(membranous nephropathy,MN)1例、百草枯(parqual,PQ)中毒2例。6例患者均合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom,ARDS),氧合指数(PaO2/FiO2)34.9～100.0 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),平均(66.90±21.88)mm Hg,急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)3期,其中免疫缺陷4例,曾使用激素和环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)治疗;MODS累及3～5个器官。

1.2 方法 (1)治疗设备:ECMO治疗均采用Medtronic系统:成人ECMO套包、550型离心泵、17Fr及21Fr插管管路、HICO-VAR10THERM550水箱、空氧混合调节器、活化凝血酶原时间(activated clotting time of whole blood,ACT)测定仪、连续静脉血氧饱和度(Sv O2)、动脉血氧饱和度(SaO2)等;CBP治疗采用Baxter BM25机器,AV600滤器,南京军区总医院配方的置换液。(2)插管部位:6例患者均经皮穿刺置入右侧颈内静脉及右侧股静脉,行静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)治疗模式,其中1例患者在VV-ECMO治疗模式辅助时间43 h后改为静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)治疗模式,拔除右侧颈内静脉置管重新置入左侧颈动脉,并运行了30 h。(3)治疗方法:组合式ECMO联合CBP治疗,采用在管路预冲前将氧合器与离心泵之间管路上及颈内静脉置管上各接1个“单向大三通”。CBP导管动脉端连接氧合器与离心泵间的三通,CBP导管静脉端连接颈内静脉置管的三通。方向:血液经CBP管路的动脉端进入→CBP导管及滤器→CBP管路静脉端→颈内静脉置管三通→体内,ECMO治疗后接上CBP管路即可。6例患者均使用机械通气,吸入氧浓度(FIO2)40%～100%;ECMO治疗的血流量1790～2740 ml/min、时间73～340 h;CBP治疗的血流量为180～220 ml/min,采用前稀释方式输入置换液,置换量为2～4 L/h,时间66～336 h;患者均使用外周肝素抗凝使ACT时间维持在180～200 s,故其CBP治疗无需额外抗凝,12 h更换滤器及管路。

1.3 结果 采用组合式ECMO联合CBP治疗后, 6例患者的PaO2/FiO2有明显改善(P＜0.05),提示经治疗患者呼吸功能有明显改善,而急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ)、呼气终末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)及血肌酐等均较治疗前有明显下降,但差异均无统计学意义(均P＞0.05),具体见表1;并发症的发生情况:高胆红素血症1例(16.7%),溶血2例(33.3%),消化道出血1例(16.7%),插管部位渗血3例(50.0%);预后情况:存活出院1例(16.7%),放弃治疗4例(66.7%),病死1例(16.7%)。

表1 组合式ECMO联合CBP治疗前后患者各项指标的变化情况(¯x±s)

2 护理

选取我科重症监护室医生2名,护士5名(均为主管以上职称),组成专职的“ECMO医护团队”,组长由具有ECMO治疗经验的医生担任,所有组员均经过1个月专业理论及技能培训且经过考核合格,具备独立操作和处理突发事件的能力。具体护理过程如下:

2.1 建立ECMO的血管通路 因患者行ECMO治疗时单位时间所需血流量大,每小时达2～ 3 L/min[3],所插管路直径粗,操作创伤大,需由专职护士在患者置管前充分暴露插管部位,遵医嘱使用右美托嘧啶、咪达唑仑及丙泊酚联合镇静镇痛,协助患者取平卧位,并预冲ECMO成人套包内管路,配合医生插管,插管过程中密切观察患者生命体征变化。本组6例患者均顺利置管。

2.2 保证机器有效运转 ECMO联合CBP管路三通接头处常发生排气不尽的现象,严重时会发生空气栓塞。为保证机器正常运转,防止空气进入体内,护理人员须严格做到“三防”,确保治疗顺利完成:治疗前防止ECMO及CBP管路中预冲排气不净,避免空气进入;治疗中防止因人为因素造成患者空气栓塞,避免在管道上采血及输液;全程防止管道滑脱、打折、破裂,每2 h观察机器的各项报警参数,如动静脉压力、血流量等。

2.3 密切监测各项指标变化 (1)根据患者病情每1～4 h监测生命体征、意识、瞳孔、心率、氧饱和度、PaO2/FiO2、平均动脉压的变化。(2)每日监测患者血生化、血常规、凝血功能等指标,每2～4 h行血气分析1次,结果异常及时汇报医生。(3)ECMO联合CBP治疗抗凝需全身肝素化,肝素过量易导致出血,因此首个24 h内应每小时测量ACT,保持ACT在180～200 s,24 h后每2 h测量1次。本组1例患者在CBP治疗时置换液由碳酸氢盐置换液改为枸橼酸置换液体,患者ACT值明显增加,可能与肝素预冲管道致使肝素量增多及枸橼酸影响肝素代谢有关,经及时调整枸橼酸和肝素用量后好转。(4)持续监测血流动力学指标:6例患者均监测有创动脉血压、中心静脉压及无创心排量,维持动脉氧分压达到90 mm Hg以上,混合静脉血氧饱和度达到75%左右[4],保持血压稳定。(5)每4 h测量小腿周径1次,预防性使用血栓压力梯度治疗仪及弹力袜,观察有无血栓形成。本组6例患者均未发生血栓。

2.4 出血的预防及处理 ECMO早期由于患者全身抗凝肝素化,患者的并发症以出血多见,其中脑出血最严重,其次为消化道出血、穿刺处渗血、瘀血等[5]。每日8:00遵医嘱患者停止使用镇静剂,间断唤醒1～2 h,对其神智状态进行客观评估;尽量减少重复插管穿刺,各项护理操作轻柔,避免增加出血的概率;护士每班检查患者全身皮肤有无出血,置管部位有无渗血、瘀斑;检查痰液、呕吐物及引流液及大小便的颜色及性状,发现出血及时处理。本组6例患者治疗中无脑出血发生,但并发插管部位渗血3例(50.0%),消化道出血1例(16.7%),予以及时调整肝素用量、局部按压沙袋压迫、静脉予以生长抑素泵入等对症处理后,出血迅速得到纠正。

2.5 维持患者内环境稳定 患者在接受ECMO治疗时,大多存在不同程度的细胞外液体过多,导致间质性肺水肿,加之红细胞破坏,血液中游离血红蛋白增加,加重肾脏损伤和内环境的紊乱,故需CBP清除患者体内过多的水分以维持机体心、肾、肺之间的平衡[5],护理时应按二、三级水平实行液体管理,维持容量平衡。准确记录每小时液体出入量及CBP超滤量,每4 h小结一次总出入量,24 h总结。尤其注意根据患者口入量、外周静脉入量、尿量及CBP机器的“净”平衡,动态调整CBP每小时超滤率及置换液的配方、外周液体输注速率等,不可忽略机械通气、高热皮肤蒸发等不显性失水的量,预防急性肺水肿及急性左心衰的发生。本组6例患者均未发生因容量控制失衡而导致的意外。

2.6 观察用药效果 ECMO联合CBP治疗时,需联合多种药物治疗以维持患者生命,如镇静镇痛剂、血管活性药、抗凝剂及抗生素等。护理人员需密切观察患者用药后的效果,尤其是镇静药。

3 小结

我科在国内首创组合式ECMO联合CBP治疗方法,具有独特优势:ECMO治疗可避免机械通气时间过长所致不可逆的肺损伤,CBP治疗能有效纠正患者呼吸困难、心力衰竭、尿量减少等容量负荷过重[6]及肾脏替代。危重肾脏病患者往往都在慢性肾脏疾病基础上合并重症肺部感染,存在心力衰竭、肺水肿等症状。本组6例患者中,MODS累及的器官均≥3个。有研究[7]显示,MODS累及2个器官患者的病死率为44%～60%,＞4个器官的病死率达100%。本组中4例患者因长期服用免疫抑制剂存在免疫缺陷,其中2例为临床少见的PQ中毒,入院时病情非常危重,肺部严重感染及纤维化导致不可逆的肺损伤,加之治疗费用昂贵,如果患者经济支持差,在未治愈的情况下有时患者只能中断治疗。但是作为危重肾脏病治疗的创新方法,虽然目前临床应用仍未普及,且很多护理方法尚在探索中,但是组合式ECMO联合CBP治疗仍然给今后危重肾脏病患者的救治提供了一个新的思路。

[1]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:1543-1558.

[2]刘志红,龚德华.组合式体外多器官功能支持治疗:危重病症救治的发展方向[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2011,20(3):201-202.

[3]谢钢,张志刚,蒋崇慧,等.体外膜肺氧合在急危重症中的应用[J].中华创伤杂志,2007,23(12):937-940.

[4]任卫红,袁肖媚,叶婷.应用人工体外膜肺氧合技术救治危重症患者的护理[J].护理研究,2010,24(3):607-608.

[5]龙村,于坤,王子珩,等.ECMO-体外膜氧合[M].北京:人民卫生出版社,2010:435-471.

[6]吕桂兰,景影,樊蓉,等.连续性血液净化治疗重症难治性肾病综合征的护理[J].中华现代护理杂志,2010,16 (19):2270-2272.

[7]陈金凤,程蕊,张荣怀.老年患者多器官功能衰竭的护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(11):12-13.

(本文编辑:沈园园)

Nursing of Combined Joint ECMO Continuous Blood Purification Therapy for Patients with Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Lv Guilan,Zhang Lu,Huang Lixuan,Kong Ling(National Nephropathy Clinical Medical Research Center, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China)

Objective To discuss the nursing method of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) combined continuous blood purification(CBP)in the treatment of patients with multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Methods Clinical data of 6 cases of MODS patients in our department from August 2011 to March 2013 were analyzed retrospectively.Results There is one patient had hyperbilirubinemia (16.7%),two cases of hemolysis(33.3%),one case of gastrointestinal hemorrhage(16.7%),3 cases of cannulation site bleeding(50.0%);one cases discharged(16.7%),giving up 4 patients(66.7%)and 1 patient died(16.7%).Conclusion ECMO therapy combined CBP in the treatment of MODS patients can avoid irreversible damage to vital organs,and capacity management,pipeline maintenance,hemodynamic monitoring,the prevention and treatment of complications of coagulation parameters observed in patients are an important part of a successful rescue.

extracorporeal membrane oxygenation;continuous blood purification;multiple organ dysfunction syndrome;nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.014

R459.5

A

1008-9993(2014)18-0046-03

2014-02-09

2014-06-06

南京军区医学科技创新课题(12 MA079)

吕桂兰,硕士,主任护师,主要从事肾脏病护理管理工作