持续质量改进在喉癌患者气管切开术后医院感染控制中的应用

王令焕 王秀珍 刘大响 徐梅

气管切开是耳鼻咽喉-头颈外科及抢救危重患者时的常见手术，通过切开颈段气管插入气管套管建立新的呼吸通道以维持患者正常的呼吸。如果气管套管消毒不严格，医护人员不注意无菌操作技术，忽略手卫生，术后护理不到位等均可增加下呼吸道和切口感染的危险性，造成医源性感染。因此，本研究旨在通过持续质量改进，改良气管套管消毒模式，保证气管套管消毒效果，规范实施消毒隔离和无菌操作技术，严格手卫生制度等措施，科学防范，加强气管切开切口部位的管理，及时有效地吸痰，指导患者正确进食，预防肺部并发症，可有效降低发生感染的危险性，减少医院感染的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院耳鼻喉科2009年1月至2011年11月收治喉癌患者54例，均行气管切开术，男49例，女5例;年龄42～78岁，平均年龄61.5岁，其中发生下呼吸道感染20例，切口感染8例，住院时间15～61d;2011年12月至2013年3月进行持续质量改进后，收治喉癌患者54例，均行气管切开术，男51例，女3例;年龄41～80岁，平均62岁，其中发生下呼吸道感染9例，切口感染2例，住院时间13～37 d。切口感染主要表现为气管切开部位出现红、肿、热、痛，并有脓性分泌物;下呼吸道感染主要表现为患者咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，发热，X线显示肺部有炎性浸润性病变。

1.2 方法 2009年1月至2011年11月采用传统护理模式，所有患者金属气管内套管清洗干净后，集中放置一锅内煮沸消毒15～20 min，塑料内套管集中放置一锅内以0.1%新洁尔灭溶液浸泡消毒30 min，取出后置入患者气管套管内。其他按一般护理常规执行。2011年12月至2013年3月对气管切开患者进行持续质量改进，重新制定严格的气管切开护理规范、改进流程、标准，强调手卫生，改良气管套管消毒方法:金属内套管清洗干净后，每人单锅煮沸消毒内套管至少每日2次，每次30 min;塑料内套管放置在专用无菌带盖棉球罐内，一人一罐消毒，用3%过氧化氢溶液或2%戊二醛高效消毒液浸泡消毒25～30 min，至少每日2次;取出后用无菌蒸馏水或0.9%氯化钠溶液冲洗干净，一定要注意手消毒后重新置入患者气管套管内，无菌棉球罐24 h更换1次。加强气管切开切口部位的管理，及时有效地吸痰，加强气道湿化，指导患者正确进食，预防切口感染和肺部并发症。

1.3 医源性感染诊断标准 依据卫生部《医院感染诊断标准》进行诊断。例如:有下列情况之一可确诊。表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物;下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 持续质量改进前后的比较 质量改进前:54例气管切开患者中，其中发生下呼吸道感染20例，切口感染8例，总体医源性感染率为50.8%;质量改进后:54例气管切开患者中，其中发生下呼吸道感染9例，切口感染2例，总体医源性感染率为20.4%。持续质量改进后切口感染和下呼吸道感染明显下降，总感染率降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 持续质量改进前后的比较 n=54，例

2.2 不良反应 本组切口感染患者气管切开部位出现了红、肿、热、痛，并有脓性分泌物;下呼吸道感染患者出现了咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音;发热≥38℃，超过2 d;X线显示肺部有炎性浸润性病变。

3 讨论

气管切开术后发生医源性感染的常见并发症是下呼吸道感染和切口感染。感染往往发生在气管切开术后的早期，一般在气管切开后约3 d出现分泌物排除受阻、肺部湿罗音、体温升高等症状［1］。我科气管切开患者大多年龄较大常伴有基础疾病，免疫力低下，侵入性操作多，病房环境相对封闭，如果患者的分泌物和痰液不能及时有效地处理，容易污染室内空气和环境，造成房间的交叉感染。传统的医疗护理模式只重视气管套管本身的消毒，而且很不规范，忽略了感染的多因素途径，结果导致医院感染率上升，延长了患者的住院时间，增加了患者的经济负担。

随着现代医院管理的发展，医院感染管理越来越受到人们的重视，医院建立了完善的感染管理制度，科室成立了医院感染管理质控小组，对气管切开患者进行了持续质量改进并跟踪检测，除了应用符合《医院消毒卫生标准》的高效消毒液外，更加重视多方位多途径预防医院感染，科室制定了严格的气管切开护理规范、改进流程、标准，强调手卫生，改良后的气管套管消毒方法:采用一人一罐，避免了交叉感染，高效消毒液保证了消毒效果，棉球罐24 h更换一次，定期对消毒液及手卫生进行检测，病室内每天紫外线消毒一次，病室每日通风不少于2次，每次不少于30 min，吸痰前后和更换气管套管时严格执行消毒隔离和无菌操作技术，定期对医护人员进行院感知识的培训，护士长不定期抽查和督导，更加注重各环节质量监控。

医院环境因素影响，由于病室内病种区分不严格，入住患者和陪护人员多，流动大，病室空间小，空气流动差，室内飞沫间的传播和互相接触传播往往不易控制，同时患者之间由于抵抗力弱，容易引起感染［2］。因此，应严格控制病室内人员数量，尽量减少陪护。同时，抗菌药物使用不当或滥用与医院感染的发生密切相关，普及合理使用抗菌药物的知识，选用高效、有针对性的抗菌药物治疗，可明显降低医院感染率。此外，还要做好常规气管切开护理，由于留置气管套管使气管与外界处于直接相通状态，且存在痰液污染现象，因此极易出现肺部感染和伤口感染。护理中应确保呼吸道的通畅，减少痰液的聚集，随时给予吸痰，以减少分泌物。吸痰时要动作轻柔，应尽量减少整个操作的时间，且操作次数不易过多，避免造成呼吸道损伤［3］。在将气管套管的内套管拔出时应注意外部的固定，在放置时应注意呼吸道的清洁［4］。同时还要保持气管切口周围皮肤清洁干燥，每日更换切口敷料，气管套管口覆盖双层湿纱布以滤过灰尘、湿化空气，雾化吸入以湿化痰液促进排痰，均可减少医院感染的发生。

喉癌患者术后要保持室内空气清新，每日通风换气不少于2次，特别是有切口感染及下呼吸道感染的患者，最好每日紫外线空气消毒1～2次，尽量减少陪护人员，以保证空气质量。一般人体在正常情况下，上呼吸道对吸入的气体具有加温加湿、过滤清洁及保护作用，气管切开后丧失了上呼吸道的天然屏障的保护作用，致使下呼吸道直接受到外界空气的刺激导致分泌物增多，易感染，气管切开状态下，呼吸道水分丢失增多，如果护理不当可因分泌物形成干痂而阻塞气管套管导致呼吸困难。如果患者痰液粘稠，吸痰不及时及气道湿化不够而形成痰痂阻塞套管，个别患者可因长期佩戴无内套管的气囊套管，由于无法清洗内套管致分泌物及痰液黏附在套管内壁上形成痰痂阻塞呼吸道。个别医护人员认为不带内套管的气囊套管相对较粗，呼吸时气流大，比较畅快，但缺点是无法清洁消毒内套管，极易形成痰痂阻塞呼吸道。因此，对于需长期带管如全喉切除的患者，最好选用有内套管的气管套管，并定期清洗内套管，对于患者分泌物较多，痰液粘稠者，护士要及时给予吸痰，充分湿化气道［5］，补充水分，加强气管内滴药，增加雾化吸入的次数。一旦发生以上情况，首先拔除内套管，清理痰痂，切不可直接插入吸痰管吸痰，以免将痰痂推入下呼吸道引起窒息。同时，水平半喉切除的患者头部要保持前倾位，避免头部过度后仰以免影响伤口愈合。使用硅胶气管套管的患者应注意用柔软的刷子清洗套管，以免套管损伤、开裂，硅胶套管一旦有裂纹不能再使用，应及时更换。该套管消毒方法不能煮沸消毒，以免变形变软，可使用高效消毒液浸泡消毒［6］。

鼓励患者早期下床活动，手术前后应用抗生素可以预防肺部并发症，必要时室内安装空气净化及加湿设备［7］。有条件者可采用持续气道湿化法，因该方法流速恒定，液滴小而均匀，单位时间进入气道的液量较少，对气道刺激小，且气道24 h始终处于一种湿化状态，符合气道持续丢失水分的生理需要，气道进似生理湿化，有利于痰液稀释和排除，改善痰液的效果［8］。此外，喉部分切除后，由于喉正常解剖结构的改变及喉的活动部分(杓状软骨、声门上区)的切除引起不同程度的误吸，并且喉癌手术与咽部相通，伤口不可避免的受到咽部分泌物和唾液的污染，如果粘膜对合欠佳，缝线滑结脱开或糖尿病未予控制等都是伤口感染的原因［9］。一旦分泌物和误吸的食物进入呼吸道，就可增加下呼吸道感染的可能性。因此，要正确指导患者进食，加强吞咽功能的训练，以促进患者早日康复。

1 张小芬.气管切开术后医源性感染影响因素分析与护理对策.中华医院感染学杂志，2012，22:5289.

2 张印兰，黄河清，李秀银，等.医院感染现状与预防控制措施探讨.中华医院感染学杂志，2012，22:5080.

3 陈素萍，谭丽萍.重症颅脑外伤患者气管切开后气道湿化的护理进展.实用临床医药杂志，2008，12:100-101.

4 原华.气管切开术后并发症的预防及护理.中国实用护理杂志，2012，28:57-58.

5 丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等.气管切开术后不同湿化液对气道影响的实验研究.中华护理杂志，2007，42:872-874.

6 王令焕，徐梅，刘大响，等.不同疾病气管切开套管的选择及护理.护士进修杂志，2012，27:1340.

7 王令焕，徐梅，刘大响.喉癌术后常见并发症原因分析及对策.河北医药，2011，33:3193.

8 熊恩平，周泽云.不同气道湿化和吸痰方法对预防急性呼吸窘迫综合症患者痰痂形成的影响.中华护理杂志，2011，46:342.

9 李树玲主编.新编头颈肿瘤学.第1版.北京:科学技术文献出版社，2005.783-788.