在线血液透析滤过对维持性血液透析患者微炎症与营养状况的影响

陈仁贵 叶婷 赵文琪 刘娜 周露 车华 苏东东

随着血液净化技术的发展和透析机的改进，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的终末期肾病患者的生存率不断提高。研究发现MHD患者体内普遍存在着微炎症状态［1］。近年来随着营养不良-炎症-动脉粥样硬化(malnutrition，inflammation，and atherosclerosis，MIA)综合征［2］的提出，MHD 患者体内的炎症反应与营养不良、心血管远期并发症之间的关系日益受到重视。本文通过对我院血液净化中心的40例MHD患者各项生化指标的检测，探讨在线血液透析滤过(on-line hemodiafiltration，OLHDF)对维持性透析患者微炎症和营养状况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2013年2月在我院血液透析中心进行维持性血液透析的终末期肾病患者40例，随机分为2组:OLHDF组20例，男13例，女7 例;年龄22～85 岁，平均年龄(44.7 ±15.3)岁，其中糖尿病肾病6例，慢性肾小球肾炎5例，高血压性肾病4例，梗阻性肾病3例，IgA肾病2例，平均HD时间为(3.4±1.0)年;HD 组20例，男12例，女8例;年龄24～78岁，平均(46.2±16.2)岁，其中糖尿病肾病4例，慢性肾小球肾炎7例，高血压性肾病5例，梗阻性肾病2例，IgA肾病2例，平均HD时间为(3.2±0.6)年。2组病例在性别比、年龄、体质、原发病、病程、透析时间方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均未合并急慢性感染、恶性肿瘤、多器官功能衰竭，未使用糖皮质激素及免疫抑制剂，且近6个月无输血史。

1.2 研究方法 OLHDF组:采用每周1次HDF+每周两次HD的治疗模式，HDF采用德国Fesenus 4008S型血液透析滤过机，后稀释模式，置换量＞15 L/次，采用膜面积为1.5 m2的旭化成医疗器械有限公司的REXEED-15UC聚砜膜滤过器，超滤系数为55 ml·h－1·mm Hg－1;HD 采用德国费森尤斯 4008B型血液透析机，采用膜面积为1.6 m2的常州市朗生医疗器械工程有限公司的一次性LST160空心纤维聚砜膜透析器，超滤系数 28 ml·h－1·mm Hg－1。HD 或HDF血流量250～300 ml/min。HD组:采用每周3次HD治疗模式，透析机及透析器同OLHDF组，HD血流量250～300 ml/min。2组均采用碳酸氢盐透析液和低分子肝素抗凝，透析液流量500 ml/min，每次治疗时间4 h，同时常规应用红细胞生成素、降压药和铁剂治疗。治疗3个月。

1.3 观察指标 分别于治疗前和治疗3个月后采血检测Alb、CRP和IL-6的水平。其中CRP和IL-6作为炎症指标，Alb作为营养状况指标。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前血CRP、IL-6和Alb比较 OLHDF组与HD组患者治疗前血Alb、CRP和IL-6的水平差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前血CRP、IL-6和Alb比较 n=40，

表1 2组患者治疗前血CRP、IL-6和Alb比较 n=40，

组别 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD组8.22 ±3.07 25.82 ±6.53 32.36 ±3.84 OLHDF组8.43 ±3.28 25.64 ±5.46 33.42 ±3.98

2.2 2组治疗前后血CRP、IL-6和Alb比较 治疗3个月后，HD组患者血浆CRP和IL-6水平较治疗前无明显改变，差异无统计学意义(P ＞0.05);而OLHDF组患者血CRP、和IL-6较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。HD组和OLHDF组治疗后较治疗前Alb均升高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)，但 OLHDF组升高更明显(P ＜0.01)。见表 2。

2.3 2组患者治疗前后CRP、IL-6和Alb差值的比较OLHDF组治疗后Alb上升幅度较HD组明显，差异有统计学意义(P ＜0.05)，CRP、IL-6下降幅度较HD组大，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后血CRP、IL-6和Alb比较 n=40，

表2 2组治疗前后血CRP、IL-6和Alb比较 n=40，

注:与治疗前比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与 MD 组比较，△P ＜0.01

组别 时间 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD组 治疗前8.22 ±3.07 25.82 ±6.53 32.36 ±3.84治疗后 7.68 ±2.63 24.62 ±5.85 36.54 ±4.13*OLHDF 组 治疗前 8.43±3.28 25.64±5.46 33.42±3.98治疗后 5.22 ±1.85* 18.44 ±4.68* 39.82 ±4.56#△

表3 2组患者治疗前后CRP、IL-6和Alb差值的比较 n=40，

表3 2组患者治疗前后CRP、IL-6和Alb差值的比较 n=40，

注:与HD组比较，*P ＜0.05

组别 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD组0.45 ±0.36 1.20 ±0.78 4.16 ±0.36 OLHDF 组 3.18 ±1.05* 7.18 ±1.56* 6.38 ±0.68*

3 讨论

由于透析膜的生物不相容性、透析液中内毒素、血管通路的长期使用及慢性肾脏病本身的免疫紊乱等原因，终末期肾病MHD患者体内存在持续性微炎性反应状态，表现为一种非微生物感染引起的、循环中炎症标志蛋白及炎性细胞因子持续轻度增高，导致各种并发症的低强度、慢性进展的非显性炎症状态［3］。其中主要以CRP和IL-6等中大分子炎症因子水平的持续升高，并与营养不良、贫血及动脉粥样硬化等并发症密切相关［4］。Mc Carthy［5］研究发现，炎性反应在营养不良的发生和发展中起着重要作用。炎症导致营养不良的途径可能有:(1)炎性因子可促进机体代谢增加，使蛋白降解，提高患者基础代谢水平;(2)炎性因子加速蛋白分解，抑制血清白蛋白的合成;(3)炎性因子可直接抑制胃酸分泌，抑制肠蠕动，抑制中枢神经食欲;(4)炎性因子促进脂肪细胞合成瘦素，直接抑制下丘脑食欲中枢。由于常规HD清除的物质主要是血液中的水溶性小分子毒素，如尿素和肌酐;而对中大分子及蛋白结合的毒素几乎不能被清除［6］，因而MHD患者体内常有中、大分子毒素蓄积。因此，采取有效措施清除中大分子炎性因子，对于抑制或减轻异常的微炎症状态、改善MHD患者的营养状况及其预后有重要意义。

本文采用聚砜膜的REXEED-15UC和LST160透析器，避免生物相容性差异对微炎症状态的影响。本研究结果显示常规HD治疗后患者CRP和IL-6水平无显著改变，而OLHDF组治疗后CRP和IL-6水平较治疗前降低(P ＜0.05)，提示 OLHDF治疗能减轻MHD患者体内的微炎症状态。原因可能在于OLHDF技术采用了高通量合成膜，联合了弥散和对流的作用，通过调整不同的置换液量，在清除小分子毒素的同时，进一步提高了对中分子溶质及某些低分子蛋白的清除。这也与血液透析滤过机在线生产的超纯透析液有关。国内有研究发现使用超纯透析液组较普通透析液组MHD患者血液中炎症因子水平显著下降［7］。同时研究发现尽管HD组Alb在治疗后有升高(P＜0.05)，但OLHDF组Alb升高更明显(组间治疗前后差值比较(P ＜0.05)。提示OLHDF在减轻MHD患者体内的微炎症状态同时，改善MHD患者的营养状况。其原因可能是清除CRP、IL-6等中大分子炎症介质后减轻炎症状态，使患者食欲改善，能量蛋白摄入增加，蛋白质的合成增加;同时CRP、IL-6水平降低使其减弱机体蛋白分解代谢作用，从而改善患者营养状况［8］。

综上所述，本研究表明OLHDF治疗可有效清除MHD患者体内中大分子炎症因子，减轻微炎症状态，改善患者的营养状况，对减少MHD患者营养不良的发生以及生活质量的改善具有重要意义。

1 Landray MJ，Wheeler DC，Lip GY，et al.Inflammation，endothelial dysfunction，and platelet activation in patients with chronic kidney disease:the chronic renal impairment in Birmingham(CRIB)study.Am J Kidney Dis，2004，43:244-253.

2 Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between malnutrition，inflammation，and atherosclerosis in chronic renal failure.Kidney Int，1999，55:1899-1911.

3 陶静，孙伟.维持性血液透析患者与微炎症反应.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20:176-180.

4 Kaysen GA.The microinflammatory state in uremia:causes and potential consequences.J Am Soc Nephrol，2001，12:1549-1557.

5 Mc Carthy DO.Tumor necrosis factor alpha and interleukin-6 have differential effects on food intake and gastricemptying in fasted rats.Res Nurs Health，2000，23:222-228.

6 王质刚主编.血液净化学.第2版.北京:科技出版社，2003.626-627.

7 张涤华，余血清.高纯度透析浓缩液对血液透析患者血清白介素6、肿瘤坏死因子α和血白蛋白的影响.中华肾脏病杂志，2005，21:76-80.

8 Stenvinkel P，Barany P，Heimburger O，et al.Mortality，malnutrition，and atherosclerosis in ESRD:what is therole of interleukin-6.Kidney Int Suppl，2002，80:103-108.