AST高于正常值上限2倍且大于A L T对A I DS合并青霉菌病的筛查价值

谢志满

AST高于正常值上限2倍且大于A L T对A I DS合并青霉菌病的筛查价值

谢志满

目的评价拟诊标准（血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT）对AIDS合并马尔尼菲青霉菌病（penicilliosismarneffei,PSM）的筛查价值。方法对广西地区1045例疑似AIDS合并PSM的患者同时进行“金标准”（血、骨髓、组织培养或组织病理发现马尔尼菲青霉菌）及拟诊标准所需检查，评价拟诊标准对AIDS合并PSM的诊断价值。结果拟诊标准的灵敏度为45.79%、假阴性率42.11%、特异度90.64%、假阳性率9.36%、准确度82.49%、阳性似然比4.89、阴性似然比0.60、阳性预测值52.10%、阴性预测值88.27%。结论AIDS患者如出现血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT时，尚不能作为筛查PSM的常规指标，但应高度警惕PSM。

真菌病；获得性免疫缺陷综合征；青霉属；天冬氨酸氨基转移酶

马尔尼菲青霉菌病（penicilliosismarneffei,PSM）是由马尔尼菲青霉菌（Peniciuillm marneffei,PM）感染所致的一种真菌疾病，主要见于我国南方及东南亚AIDS患者。目前PSM的诊断主要靠血、骨髓和组织培养，一般需7～21 d[1]。大部分基层医院不能开展此项目，导致部分PSM患者培养不出病原菌，因未能及时诊断或误诊而死亡。我们在临床工作中发现血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT的AIDS患者有相当部分能检出PM，为了验证该拟诊标准筛查PSM的价值，做了如下研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象2011年1月—2013年6月因发热、皮疹、贫血、腹痛及脾大等在我院感染科住院疑似AIDS合并PSM患者1045例，其中男706例（67.6%），女339例（32.4%），年龄10～86岁，平均36岁。患者来自广西壮族自治区20个县、市。

1.2 方法

1.2.1 AIDS诊断标准AIDS诊断符合中华医学会《艾滋病诊疗指南》[2]。HIV抗体阳性由自治区疾病预防控制中心免疫印迹试验确证，T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+及自然杀伤细胞）采用美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪检测。

1.2.2 PSM诊断“金标准”以患者标本培养出PM或组织病理诊断为标准。PM培养鉴定：无菌条件下取骨髓、血液、痰液、大便、皮肤组织和胸腔积液等，接种于沙氏琼脂。PM为双向真菌，室温培养约1周即可生长，有典型扫帚枝，菌落含特殊的可溶性红色色素。37℃培养呈酵母相，镜下见长圆形或椭圆形酵母细胞，部分有横隔，无红色色素产生[3]。PM的病理鉴定镜检：HE染色淋巴细胞显著减少甚至消失，取而代之的是大量增生的组织细胞，胞质内见大量成堆聚集或弥漫分布的淡紫色圆形酵母状真菌菌体及孢子，PAS染色，部分菌体呈腊肠状，偶见横隔[4]。

1.2.3 拟诊标准血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT。

1.2.4 AST和ALT检查使用德国罗氏Modular PPE全自动生化免疫分析仪，AST和ALT正常水平均为0～50U/L。

1.2.5 检测方法入选对象均行拟诊标准和“金标准”检测。“金标准”：对所有住院并确诊的AIDS患者行血真菌培养，浅表淋巴结肿大者尽可能取淋巴结送病理检查，当诊断不明确时尽可能取痰、胸腔积液、腹水、皮疹和骨髓等行PM培养。拟诊标准：检测AST和ALT水平。

1.3 统计学处理用CHISS 2004进行统计分析。计算拟诊标准诊断PSM的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值等指标。

2 结果

2.1 “金标准”筛查PSM的情况共确诊PSM 190例，其中男139例，女51例，血培养出PM 169例（88.95%），骨髓培养6例（3.16%），痰培养5例（2.63%），淋巴结活体组织检查发现5例（2.63%），脓液培养2例（1.05%），血涂片发现2例（1.05%），大便培养1例（0.53%）。其中符合拟诊标准87例，占PSM确诊的45.79%。855例未查出PM，其中男567例，女288例，符合拟诊标准80例。

2.2 拟诊标准筛查PSM的情况1045例中符合拟诊标准为167例，其中“金标准”支持诊断有87例（52.10%），无“金标准”支持诊断为80例（47.90%）。无“金标准”支持诊断病例中疑似PSM或真菌性疾病44例，丙型肝炎肝硬化5例，HBV/ HCV混合感染4例，药物性肝炎4例，酒精性肝病3例，肝癌2例，其余肝功能异常原因不明。

2.3 拟诊标准的效能评价指标见表1。

表1 “金标准”与拟诊标准PSM检出情况Table 1 Detection results of PSM by gold standard and prelim inary diagnostic standard

3 讨论

PM是青霉属中惟一的双相真菌，可引起局限性和播散性感染。HIV流行前PSM是一种罕见的真菌疾病，随着HIV的出现及流行，PSM在东南亚一带逐年增多，成为AIDS临床诊断指征之一[5]。广西地区CD4+T淋巴细胞计数＜100个/mm3的住院患者中PSM的发病率近20%[6]，病死率为12.2%～29.8%[7]，是AIDS最主要的死亡原因之一。

我们在临床工作中发现AIDS合并PSM主要出现于CD4+T淋巴细胞计数＜50个/mm3的患者中[1]。重症PSM患者大部分有肝损伤，以AST升高为主要特点[8-9]。本研究结果显示，拟诊标准的灵敏度45.79%、假阴性率54.21%、特异度90.64%、假阳性率9.36%、准确度82.49%、阳性似然比4.89、阴性似然比0.60、阳性预测值52.10%、阴性预测值88.27%，提示拟诊标准对诊断PSM的灵敏度不高，但特异度和准确度高。符合拟诊标准的多为重症患者，资料显示重症肺炎是广西地区AIDS患者死亡最常见的原因之一，而PM是引起重症肺炎最常见的病原菌[10-11]。如及时诊断治疗可降低此类患者的病死率，对临床诊治有较高的应用价值。由于灵敏度偏低，本拟诊标准尚不能作为筛查PSM的常规指标，但因其非常简单易行，可快速得到检查结果，是患者入院必做的常规检查之一，符合拟诊标准的患者有近半数可能存在PSM，故我们建议予重点筛查PSM。

按拟诊标准诊断PSM也存在一些缺陷，首先灵敏度偏低，假阴性率高，阳性预测值偏低，部分无肝损伤的轻症PSM患者以拟诊标准无法发现，仍须其他检查助诊。其次，AIDS合并药物性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、肝癌及部分病毒性肝炎等的患者部分有以AST升高为主的特点，可能会造成误诊，但由于该类患者占本地住院患者的比例较小，一般有相关的肝病病史，且一般无PSM常见的中高度发热、腹痛、重度贫血、脐凹样皮疹及腹腔淋巴结肿大等症状和体征，结合患者病史、病毒学指标、CD4+T淋巴细胞指数和B超等检查可鉴。再者，本拟诊标准在广西地区很实用，但在PSM发病率很低的地区可能不适用。最后，拟诊标准AST水平高于正常值上限2倍且AST大于ALT，是根据临床经验所设，主要是为了避免实验误差及其他原因导致的轻度肝功能异常的干扰，提高特异度，降低误诊率，是否为检出PSM的恰当标准还须进一步临床研究。

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（2014-03-11收稿 2014-06-20修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 陈玉琪）

Screening value of AIDS patients com p licated w ith penicilliosismarneffeiwhen AST elevatesmore than tw ice the upper lim it of normal and higher than ALT

XIE Zhi-man
Department of Infectious Diseases,Forth People's Hospital of Nanning
(AIDSClinical Treatment Center of Guangxi),Nanning,Guangxi530023,China

Objective To evaluate the screening value of AIDS patients complicated with penicilliosismarneffei when AST elevatesmore than twice the upper limit of normal and higher than ALT.M ethods A total of 1045 AIDS patients complicated with suspected penicilliosismarneffei(PSM)in Guangxi undertook the examinations by“gold standard”(Penicillium marneffei found in culture of blood,marrow and tissue,or by biopsy)and the preliminary diagnostic standard.The diagnostic value of the preliminary diagnostic standard in AIDS patients complicated with PSM was evaluated.Results The sensitivity of the preliminary diagnostic standard was 45.79%,false negative rate 42.11%,specificity 90.64%,false positive rate 9.36%,accuracy rate 82.49%,positive likelihood ratio 4.89,negative likelihood ratio 0.60,positive predictive value 52.10%,and negative predictive value 88.27%.Conclusions When AST level elevatesmore than twice the upper limit of normal and higher than ALT level,AIDS patients can not be diagnosed as PSM,but great concern should be given to the occurrence of PSM.

mycoses;acquired immunodeficiency syndrome;Penicillium;aspartate aminotransferases

R519；R512.91

A

1007-8134(2014)05-0305-03

广西防治艾滋病规模化现场流行病学和干预研究子课题（2012ZX10004910-006）；2011年南宁市科学研究与技术开发计划科研项目（201106048C-4）

530023，南宁市第四人民医院感染疾病科［广西艾滋病治疗临床中心（南宁）］（谢志满）